1.诊断题眼：老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（注意写明分期：急性加重期、稳定期）

发散：老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎

桶状胸+过清音=肺气肿

慢性呼吸系统病史＋右心衰体征（心脏扩大）=肺心病

肺部斑片影=肺部感染（或肺炎）

补充：肺功能分级：FEV1/FVC60%，或血氧饱和度>90%.、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗

病历摘要：男性，72岁。反复咳嗽、咳痰20年，呼吸困难5年，加重2天。

患者20年前无明确诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约5～10ml/日，无痰中带血、发热、盗汗、无胸痛、呼吸困难，无双下肢水肿。自服“头孢类”抗生素及止咳袪痰药物，症状可逐渐缓解。此后上述症状每于受凉、感冒后反复发作，秋冬季明显。5年前逐渐出现活动后气短，曾行肺功能检查示“阻塞性通气功能障碍”，呼吸困难逐渐加重。2天前，患者受凉后再次出现咳嗽、咳黄白色黏痰，呼吸困难加重，稍活动即感气短，无胸痛及双下肢水肿。口服“茶碱”并到社区卫生所吸氧治疗后症状无明显缓解。本次发病以来，精神、食欲，睡眠欠佳，大小便正常，体重无变化。否认高血压、心脏病及糖尿病病史。否认传染病接触史。吸烟25年，20支/日，已戒3年。偶饮酒。无遗传病家族史。

查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP136/76mmHg.神志清楚，由他人扶入病房。浅表淋巴未触及肿大。口唇无发绀。颈静脉无怒张。桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，双肺底少许湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。

实验室检查：动脉血气分析（氧流量2L/min）：pH7.34，PaCO252mmHg，PaO270mmHg，HCO3-27.5mmol/L.

心电图：窦性心律，电轴右偏。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：15分钟

评分标准：总分22分

一、初步诊断4分

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（仅答“慢性阻塞性肺疾病”得1分）2分

2.Ⅱ型呼吸衰竭（仅答“呼吸衰竭”得1分；答“Ⅰ型呼吸衰竭”不得分）2分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重

（1）老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史。0.5分

（2）长期反复咳嗽、咳痰，秋冬季明显，进行性呼吸困难，止咳袪痰及抗感染治疗有效。1分

（3）查体：肺气肿体征（桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱），双肺散在哮喘音及湿性啰音。1分

（4）肺功能检查：阻塞性通气功能障碍。1分

2.Ⅱ型呼吸衰竭

（1）慢性阻塞性肺疾病史，本次急性加重，呼吸困难。0.5分

（2）动脉血气分析示：低氧血症（PaO2/FiO2＜300），PaCO2＞50mmHg.1分

三、鉴别诊断3分

1.支气管哮喘1分

2.支气管扩张1分

3.肺结核1分

四、进一步检查5分

1.血常规，血电解质，血糖、肝、肾功能。1分

2.痰病原学检查（痰培养+药敏试验、痰涂片抗酸染色）。1分

3.胸部X线片（或胸部CT）。1分

4.超声心动图。0.5分

5.病情平稳后复查肺功能。1.5分

五、治疗原则5分

1.持续低流量吸氧，止咳、袪痰。1分

2.广谱抗生素抗感染治疗。1.5分

3.联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗。1.5分

4.必要时机械通气。0.5分

5.健康教育。0.5分