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8月16日 19:40-21:40
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8月17日 11:30-12:30
详情关于“全国2021临床执业医师实践技能考试项目及具体内容举例说明”的文章,相信很多考生都在关注,医学教育网编辑就相关内容为大家整理如下:
第一站病史采集
简要病史:男性,73岁。头痛20年,夜间憋气2天急诊就诊。既往患有“高血压”20年,间断服药治疗。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答疑纸上。
评分标准(总分15分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(7分)
(1)发病诱因:有无劳累、受凉、精神紧张及睡眠障碍。(1分)
(2)头痛:部位、性质、程度,出现的缓急及持续时间,与血压的关系,加重或缓解因素。(2分)
(3)呼吸困难:程度,发病缓急,是吸气性还是呼气性,加重或缓解因素(与活动及体位的关系)。(2分)
(4)伴随症状:有无咳嗽、咯血、咳粉红色泡沫痰,有无乏力、头晕、意识改变及肢体活动障碍。(1.5分)有无心悸、胸痛,有无双下肢水肿。(0.5分)
2.诊疗经过(2分)
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:心电图、胸部X线片、肝肾功能。(1分)
(2)治疗情况:是否用过降压药物治疗,疗效如何。(1分)
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(1分)
(二)其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.高血压诊治情况,有无高钠盐饮食。(0.5分)
3.与该病有关的其他病史:有无慢性肺部疾病、心脏病病史,有无慢性肾病、糖尿病病史,有无烟酒嗜好,有无高血压家族史。(2分)
(三)问诊技巧(2分)
1.条理性强,能抓住重点。(1分)
2.能够围绕病情询问。(1分)
第一站病例分析
病历摘要
女性,29岁。间断喘息伴咳嗽、咳痰3年,再发2天。
患者3年来在气候变化时间段发作喘息、咳嗽,咳少许白色黏痰。无发热,盗汗,无咯血,无胸痛、心悸。喘息发作时在当地诊所按“上呼吸道感染”治疗。症状可缓解。每年发作次数不定,缓解期间无明显不适症状。2天前受凉后再次发作,伴咳嗽,无咳痰,轻微活动即感胸闷、气促,夜间症状严重,高枕卧位。发病以来精神、食欲、睡眠差,大小便正常,体重无明显变化。否认过敏性疾病病史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。
查体:T36.8℃,P96次/分,R20次/分,BP116/70mmHg。坐位,喘息状,表情焦虑,精神差。皮肤潮湿。口唇无发绀。全身浅表淋巴结未触及。胸廓无畸形,双侧触觉震颤减弱,双肺叩诊过清音,可闻及呼气相哮鸣音,未闻及湿性罗音和胸膜摩擦音。心界不大,心率96次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻杂音。双下肢无水肿。实验室检查:动脉血气分析:pH7.45,PaO270mmHg,PaCO235mmHg,HCO3-23mmol/L,SaO291%。
要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个或以上诊断,应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写着答题纸上。
评分标准(总分22分)
一、初步诊断(3分)
支气管哮喘急性发作期(仅答“支气管哮喘”或“哮喘”得2分)(3分)
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)(4分)
1.青年女性,反复发作性喘息咳嗽、咳痰,再发作胸闷、气促2天。(1分)
2.症状发作与气候变化,受凉有关。缓解期无不适应症状。(1分)
3.查体:喘息状,双肺闻及呼气相哮鸣音。(2分)
三、鉴别诊断(4分)
1.急性左心衰竭(1.5分)
2.慢性阻塞性肺疾病(1分)
3.变态反应性肺浸润(1分)
4.支气管结核或气管异物(0.5分)
四、进一步检查(5分)
1.血常规(嗜酸性粒细胞计数+百分比)。(0.5分)
2.心电图,必要时超声心动图。(0.5分)
3.胸部X线片。(0.5分)
4.肺功能检查(支气管舒张实验)。(2.5分)
5.皮肤变应原检测(病情控制后)。(0.5分)
6.纤维支气管镜(必要时)。(0.5分)
五、治疗原则(6分)
1.休息、吸氧,脱离变应原。(1分)
2.支气管舒张剂+静脉或口服糖皮质激素缓解症状。(2分)
3.病情稳定后规律使用吸入糖皮质激素+支气管舒张剂。(2分)
4.必要时机械通气治疗。(0.5分)
5.哮喘的健康教育与管理。(0.5分)
心电图
试题1:男,40岁。突发心悸伴胸闷2小时。最可能的心电图诊断是(3分)
A.阵发性室上性心动过速
B.左心室肥厚
C.急性心肌梗死
D.心房颤动
E.窦性心动过速
第二站体格检查
第一题:血压测量
血压的测量方法包括直接测量法和间接测量法,考试为间接测量法
【操作步骤精析】
步骤 | 易错提示 | |
操作前 | 医师准备:带帽子,洗手,先生您好,我是您的主治医师,根据您的病情需要,我需要给您测血压,请你配合,检查过程有什么不适,请随时跟我说,您先休息5分钟。 ·被检者准备:仰卧位或坐位,将上肢衣服解开,肘部与右心房等高 ·物品准备:取血压计,直立放置血压计,读数归于“0”点,被检查者肘部与右心房等高 | A.容易遗忘交待休息至少五分钟 B.考生容易遗忘归零 |
操作中 | ①将血压计袖带紧贴皮肤缠于上臂,其下缘在肘窝以上2~3cm,袖带的松紧以能放进一指为宜 ②操作者在肘窝处触摸肱动脉搏动,左手将听诊器体件置于肱动脉表面 ③向袖带内充气,边充气边听诊,待听诊肱动脉搏动消失,再将水银柱升高20~30mmHg,缓慢放气。听到第一声声响数值为收缩压,声音消失数值为舒张压 | A.捆绑袖带不可太紧,也不可太松,否则影响判读 B.考生容易遗忘触摸桡动脉搏动 C.听诊器体件决不可塞在气袖下 D.考生务必口述水银柱打的高度,即划线部分一定口述出来 |
操作后 | ·与被检者对话:“好了,先生,感谢您的配合,我们已经完成血压测量,一切顺利,我给您松开袖带,穿好衣袖。刚才检查结果正常您不用担心” ·物品处理:关闭气门,整理袖带,将水银槽倾斜45度同时关闭水银槽开关。将血压计归放原位。 ·结束语:报告考官,被检查者血压120/80mmHg(考试测出多少就是多少,这里数值只是给大家举例),属于正常 | A.务必记住关闭水银槽开关,但是某些考点的血压计是没有水银槽开关的,那么可以直接合上血压计 B.切忌不可瞎报,如未听清可像考官申请再测量一次血压 |
经典例题:
测血压(须报告检查结果)(6分)
1.测量方法正确(4分)
(1)检查血压计水银柱是否在“0”点,被检者肘部、血压计“0”点与心脏(第四肋软骨水平)在同一水平。(1分)
(2)气袖均匀紧贴皮肤,缠于上臂,其下缘在肘窝以上约2~3cm,气袖的中央位于肱动脉表面,其松紧度适宜。(1分)
(3)考生触诊确定肱动脉搏动位置后,将听诊器体件置于肱动脉搏动处听诊动脉搏动音,不能将体件塞于气袖下。(1分)
(4)向袖带内充气,边充气边听诊至肱动脉搏动音消失后,水银柱再升高20~30mmHg,然后缓慢放气(水银柱下降速度约为2~6mmHg/秒),双眼平视观察水银柱,根据听诊动脉搏动音变化和水银柱位置读出收缩压、舒张压数值并记录。(1分)
2.读数正确(2分)
报告测得实际血压,读数正确(1分),先报收缩压,后报舒张压(1分)。
第二题:心脏视诊
重点观察心前区有无隆起、心尖搏动和心前区的异常搏动。
【操作步骤精析】
步骤 | 易错提示 | |
体检前准备 | 医师准备:带帽子,洗手,先生您好,我是您的主治医师,根据您的病情需要,我需要给您做一个心脏的视诊,请你配合,检查过程有什么不适,请随时跟我说” ·被检者准备:被检者取仰卧位,充分暴露前胸部,检查者站在被检者右侧 ·物品准备:无 | 注意需要充分暴露胸部 |
体检中 | 弯腰侧视(视线与胸部同一水平)看心前区有无隆起及异常搏动→取坐位俯视(观察心尖搏动的位置和范围) | 注意先侧视再俯视 |
体检后 | ·与被检者对话:“好了,先生,感谢您的配合,我们已经完成了检查,一切顺利,刚才检查结果正常您不用担心” ·物品处理:无 ·结束语:报告考官,被检查者胸廓无畸形、心前区无隆起、心尖搏动最强点位于第5肋间,左锁骨中线内侧0.5~1.0cm,搏动范围2~2.5cm,心前区有无异常搏动 | 被检查者都是正常人,故按正常范围答题即可,结束语都需要口述出来 |
经典例题:
心脏视诊(须口述检查内容)。
体格检查(6分)
1.检查者站位正确,告知被检者体位、姿势正确(1分)
被检者取仰卧位,充分暴露前胸部,检查者站在被检者右侧。
2.检查方法正确,动作规范(4分)
①检查者首先站在被检者右侧,弯腰低头进行侧视,视线应与胸部在同一水平(1分),仔细观察心前区有无隆起及异常搏动(1分)。
②检查者取坐位,正俯视整个前胸(1分),视线逐步高于胸廓,全面观察心前区,观察心尖搏动范围及位置(1分)。
3.口述检查内容(1分)
胸廓有无畸形、心前区有无隆起、心尖搏动的位置及范围、心前区有无异常搏动。
第三题:心脏听诊
心脏听诊包括心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音等,考试中要将听诊到的内容口述出来。
附:心脏瓣膜听诊区的位置
听诊区名称 | 具体位置 |
二尖瓣区(又称心尖区) | 位于心尖搏动最强点(正常位于第5肋间,左锁骨中线内0.5~1.0cm) |
肺动脉瓣区 | 在胸骨左缘第2肋间 |
主动脉瓣区 | 在胸骨右缘第2肋间 |
主动脉瓣第二听诊区 | 在胸骨左缘第3肋间 |
三尖瓣区 | 在胸骨下端左缘,即胸骨左缘第4、5肋间 |
【操作步骤精析】
步骤 | 易错提示 | |
体检前准备 | 医师准备:带帽子,洗手,握热听诊器,先生您好,我是您的主治医生,根据您的病情需要,我需要给您听听心脏,请你配合,检查过程有什么不适,请随时跟我说 ·被检者准备:被检查取坐位或仰卧位,充分暴露前胸部,检查者站在被检者前面或右侧。 ·物品准备:听诊器 | 注意握热听诊器 |
体检中 | 口述: ①考生现在按“二尖瓣听诊区→肺动脉瓣听诊区→主动脉瓣听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣听诊区顺序听诊,其中心尖区听诊时间不少于30秒 ②现在正在听诊二尖瓣区,它位于心尖搏动最强点,这是肺动脉瓣区,它位于胸骨左缘第2肋间,这是主动脉瓣区,它位于胸骨右缘第2肋骨,这是主动脉瓣第二听诊区,它位于胸骨左缘第3肋间,这是三尖瓣区,它位于胸骨左缘第4、5肋间 | A.听诊顺序可简单记忆成“二肺主动三”,很多考生听诊时顺序错误,有些考生顺序做对了,但每个听诊区的具体位置无法叙述,最后提醒大家心尖部听诊一定要大于30s) B.考官手册中虽然没有交代听诊心包摩擦音,但是最后回答听诊内容时候需要答出来 C.边听诊边口述 |
体检后 | ·与被检者对话:“好了,先生,感谢您的配合,我们已经完成心脏的听诊检查,一切顺利,刚才检查结果正常您不用担心” ·物品处理:无 ·结束语:报告考官,被检查者心率68次/分、心律齐、心音有力、未闻及额外心音、未闻及心脏杂音和心包摩擦音等。 | 报告内容按正常人报告即可 |
经典例题:
心脏听诊检查(须指出正确的听诊部位和名称,报告听诊内容)。
1.体格检查(8分)
(1)检查者站位正确,告知被检者体位、姿势正确(1分)
被检查取坐位或仰卧位,充分暴露前胸部,检查者站在被检者前面或右侧。
(2)听诊部位和内容正确(7分)
①心脏瓣膜听诊区部位(5分)
心脏瓣膜听诊区为4个瓣膜5个区:二尖瓣区(心尖区)位于心尖搏动最强点(1分),肺动脉瓣区位于胸骨左缘第2肋间(1分),主动脉瓣区位于胸骨右缘第2肋骨(1分),主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第3肋间(1分),三尖瓣区位于胸骨左缘第4、5肋间(1分)。
②听诊顺序和时间正确(1分)
通常按逆时针方向依次听诊:从心尖区(二尖瓣区)开始→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区一三尖瓣区(0.5分)。
心尖区听诊时间不少于30秒(0.5分)。
③口述听诊内容正确(1分)
听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音。
第三站:基本操作技能
经典例题
临床情景:患者,女性,24岁。10小时前被割伤左前臂(伤口长5cm,深达皮下组织,污染严重),前来急诊。
要求:请为患者(医学模拟人)行清创术。
评分标准(总分20分)(全过程中任何步骤违反无菌操作原则,一处扣2分)
1.戴帽子、口罩、无菌手套。(2分)
(1)戴帽子、口罩(头发、鼻孔不外露)。(1分)
(2)戴无菌手套。(1分)
2.伤口处理。(3分)
(1)用无菌纱布覆盖伤口,用肥皂水刷洗伤口周围皮肤,然后用生理盐水冲洗3次。(1分)
(2)移去伤口纱布,3%双氧水及生理盐水反复冲洗清洗伤口,初步检查伤口。检查伤口时,应向考官口述以下内容:①需要观察伤口内有无血凝块及异物;②伤口的深度;③有无合并神经、血管、肌腱及骨骼损伤;④伤口有无活动性出血,若合并出血时应予以止血,若创面有大量出血时,可使用止血带止血。(2分)
3.清创(13分)
(1)上述伤口初步检查完成后,需要脱掉之前的手套,洗手、并对双手臂做消毒处理(口述)。(2分)
(2)消毒双手后,以无菌持物钳夹取碘伏棉球,消毒伤口周围皮肤,一般消毒3遍;注意,勿使消毒液流入伤口内,然后铺盖无菌洞巾。(2分)
(3)此时,术者再次戴无菌手套。(2分)
(4)用2%利多卡因沿伤口行局部浸润麻醉。(2分)
(5)局部麻醉后,清理伤口,用手术剪刀清除伤口周围不整齐的皮肤边缘1~2mm,失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小,应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长,有时需根据功能和外观选择延长切口的方向,尽量取净伤口内的异物,剪除伤口内失去活力的组织(2分),由浅入深仔细清除,凡夹捏不收缩,切开不出血或无颜色改变的肌肉组织,都要彻底清除。伤口彻底清理后,再次使用生理盐水及3%过氧化氢冲洗伤口(1分)。
(6)缝合伤口,凡伤后6~8小时以内,污染较轻的伤口,应行一期伤口缝合,缝合时由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合,缝合过程中应注意掌握“垂直进针,沿针形弧度挽出”的原则,避免遗留无效腔,防止血肿的形成;缝合时松紧度要适宜,以免影响局部血运。伤口表浅,止血良好,缝合后没有无效腔的“清洁伤口”一般不必放置引流物,若伤口较深,损伤范围较大的污染伤口,应放置引流物。(1分)
(7)清创后伤口处理:用消毒棉球将伤口周围皮肤消毒后,无菌纱布或棉垫覆盖伤口,胶布固定。(1分)
——注意粘贴胶布的方向(与身体长轴垂直)
4.职业素质(2分)
(1)操作前能以和蔼的态度告知患者操作的目的,取得患者的配合。关注患者的疼痛程度,并给予适当的处理,消除焦虑紧张情绪。操作时动作要轻柔规范,体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者相关注意事项。(1分)
(2)着装整洁,仪表端庄,举止大方,语言文明,认真细致,表现出良好的职业素质。(1分)
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