临床执业医师实践技能经典习题精选——血尿的病史采集书写模板

2020-06-04 16:40 医学教育网

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简要病史：男性，21岁。水肿伴血尿3天门诊就诊。

要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。评分标准（总分15分）。

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）

（1）发病诱因：有无感染、剧烈运动、外伤、泌尿道器械检查、服用药物或进食特殊食物。（1分）

（2）水肿：首发部位，发展顺序及速度，是否为凹陷性及对称性，加重或缓解因素。（2分）

（3）血尿：具体尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇性或持续性。（2分）

（4）伴随症状：有无泡沫尿、尿量改变，有无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。（1分）有无发热、腰痛，有无皮疹、关节痛，有无其他部位出血，有无呼吸困难、腹胀。（1分）部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。

2.诊疗经过（2分）

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：尿常规、血常规、肾功能，腹部及泌尿系统B超。（1分）

（2）治疗情况：是否用过止血药和利尿剂治疗，疗效如何。（1分）

3.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。（1分）

（二）其他相关病史（3分）

1.有无药物过敏史。（0.5分）

2.与该病有关的其他病史：有无结核病、肾脏疾病、尿路结石、出血性疾病和结缔组织病病史。有无

遗传性疾病家族史。（2.5分）

二、问诊技巧（2分）

略。

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