2020年临床执业医师实践技能《病例分析》练习题第4期的内容更新啦，请大家及时学习：  

女性，43岁。间断发作心悸5年，加重4小时。  

患者5年前受凉后出现心悸，就诊当地医院，发现“心脏杂音”，心电图检查未见异常。3年来间断劳累时感心悸，无胸闷，并逐渐出现乏力，易疲劳，2个月来心悸发作加重，每次持续2分钟～20分钟不等，能自行缓解，可胜任一般体力活动。3天前再次受凉，咳少量白痰，时有咯血，自服“阿奇霉素”症状好转。4小时前在清扫自家院落时心悸再次发作，且伴胸闷、气短，多次服用“丹参滴丸”，症状无明显缓解而收入院。发病以来睡眠稍差，饮食、大小便正常，体重无明显变化。既往间断膝关节肿痛多年，未诊治，易患感冒。否认传染病接触史。无烟酒嗜好。已婚未育，月经正常。  

查体：T36.5℃，P96次/分，R24次/分，BP114/80mmHg.神志清楚。巩膜无黄染，口唇无发绀。甲状腺Ⅰ度肿大，无血管杂音。双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及少许湿性啰音。各瓣膜区未触及震颤，心界不大，心率140次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，于左侧卧位心尖部可闻及中度舒张期隆隆样杂音，P2＞A2.腹平软，肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。  

实验室检查：血常规：Hb124g/L，WBC9.6×109/L，N0.68，Plt142×109/L，血生化：K+3.8mmol/L，Na+140mmol/L，Cr86μmol/L，肝功能正常。NT-proBNP804Pg/ml（N端脑钠肽前体），cTnI0.015ng/ml.  

心电图：提示房颤。  

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。  

考试时间：15分钟  

评分标准：总分22分  

一、初步诊断：3分  

风湿性心脏瓣膜病（仅答“心脏瓣膜病”得0.5分）1分  

二尖瓣狭窄1分  

心房颤动0.5分  

心功能级（NYHA分级）0.5分  

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分  

1.中年女性，慢性起病、急性加重。0.5分  

2.反复上呼吸道感染及关节肿痛史。0.5分  

3.双肺底可闻及少许湿性啰音，心尖部舒张期隆隆样杂音，P2亢进。1分  

4.脉短绌，心律绝对不齐，心音强弱不等。1分  

5.心电图提示房颤。1分  

6.体力活动轻度受限，提示心功能Ⅱ级。1分  

三、鉴别诊断3分  

1.肺栓塞1分  

2.肺炎1分  

3.甲状腺功能亢进症1分  

四、进一步检查5分  

1.超声心动图检查。2分  

2.胸部X线片及肺部增强CT检查。1分  

3.心电图及动态心电图。1分  

4.血沉、抗“O”、血气分析及D-二聚体。0.5分  

5.经食道超声心动图。0.5分  

五、治疗原则6分  

1.休息、吸氧，避免过劳。心电监护，限制钠盐摄入。1分  

2.预防血栓栓塞。2分  

3.药物复律/控制心室率。2分  

4.手术治疗。1分  

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