临床医师“泌尿系统疾病”急性肾小球肾炎病因临床表现及治疗方法课堂讲义如下：

急性肾小球肾炎（简称急性肾炎），可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎和急性非链球菌感染后肾小球肾炎，本节考察的是前者。本病多见于儿童和青少年，以5～14岁多见，小于2岁少见，男女之比为2∶1。

一、病因

绝大多数为A组β溶血性链球菌感染后引起的免疫反应，称为急性链球菌感染后肾炎（APSGN）。以上呼吸道感染和扁桃体炎最常见，脓皮病或皮肤感染次之。

二、临床表现

（一）前驱感染 90%的病例有链球菌的前驱感染，在前驱感染后经1～4周无症状的间歇期而急性起病。

（二）典型表现 急性期常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛头晕、恶心呕吐等。

1.水肿 一般仅累及眼睑及颜面部，重者2～3天蔓及全身，为非凹陷性水肿。

2.血尿 50%～70%的病例有肉眼血尿，持续1～2周后转为镜下血尿。

3.蛋白尿 程度不等，20%可达肾病水平。蛋白尿病理上常呈严重系膜增生。

4.高血压 起病1～2周内发生，为轻～中度。

5.尿量减少 肉眼血尿严重者可伴有尿量减少。

敲黑板

高血压：学龄前儿童≥120/80mmHg（16.0/10.7kPa）

学龄儿童≥130/90mmHg（17.3/12.0kPa）

婴幼儿≥110/70mmHg。

（三）严重表现

少数在疾病早期（起病2周内），除上述典型表现外，发生以下一项或多项表现

1.严重循环充血 常发生在起病1周内，由于水钠潴留、血浆容量增加而出现循环充血。当肾炎患儿出现呼吸急促和肺部有湿啰音时，应警惕循环充血的可能，严重者可出现呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、频咳、咳粉红色泡沫样痰、两肺遍布湿啰音、心脏扩大、甚至出现奔马律、肝肿大而硬、水肿加剧。

2.高血压脑病 常发生在疾病早期血压突然上升之后，血压可达150～160/100～110mmHg以上。年长儿会主诉剧烈头痛、呕吐、复视，严重者突然出现惊厥、昏迷。

3.急性肾功能不全 常发生于疾病初期，出现尿少、无尿等症状，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。

敲黑板

严重循环充血——像心衰，但不是心衰！此时心搏出量是增多，而不是减少。

（四）非典型病例

1.无症状性急性肾炎 仅有镜下血尿或仅有血清C3降低，而无其他临床表现。

2.肾外症状性急性肾炎 有的患儿水肿、高血压明显，甚至有严重循环充血及高血压脑病，但尿改变轻微或尿常规检查正常。

3.以肾病综合征表现的急性肾炎 少数患儿以急性肾炎起病，但水肿、蛋白尿突出，伴低蛋白血症和高脂血症，易误诊为肾炎性肾病综合征。

三、辅助检查

1.尿液检查 尿红细胞增多，可有红细胞管形；尿蛋白多为+～+++，且与血尿程度平行。

2.血液检查 常见轻度贫血，多为血液稀释所致。白细胞轻度升高或正常。红细胞沉降率（ESR）多轻度增快。

3.血清补体 测定血补体C3水平的下降是诊断APSGN的关键指标。病程早期血清C3明显降低，6～8周恢复正常。＞8周不恢复者应考虑其他肾小球疾病。

4.抗链球菌溶血素O（ASO） 多升高（早期用青霉素或脓皮病引起者可不升高），3～6个月后恢复正常。

5.抗双磷酸吡啶核苷酸酶（ADPNase）、抗脱氧核糖核酸酶B（DNAase-B）、抗透明质酸酶（HAase） 咽炎后APSGN者ADPNase滴度升高；皮肤感染后DNAase-B、HAase滴度升高。

6.肾功能明显少尿时血尿素氮和肌酐可升高。

[经典例题1]

急性链球菌感染后肾小球肾炎，补体C3恢复时间是在病后

A.4周左右

B.6～8周

C.12周左右

D.16周左右

E.20周左右

[参考答案] 1.B

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

1.皮肤或呼吸道链球菌前期感染史。

2.有血尿、蛋白尿、水肿、尿量减少及高血压等表现。

3.血清补体C3下降，血沉快，伴或不伴ASO升高。

根据以上3条可临床诊断急性肾炎。肾穿刺活检只在考虑有急进性肾炎、不典型或病情迁延者才进行，以明确诊断。

（二）鉴别诊断

1.急进性肾炎 数周内进行性肾功能恶化，肾穿刺有大量新月体形成以资鉴别。

2.慢性肾炎急性发作 多隐匿起病，急性发作常继发于急性感染后，前驱期短，1～2日即出现水肿、少尿、氮质血症等症状，严重者有贫血、高血压、夜尿多，尿比重低且固定，肾功能持续无好转。

3.IgA肾病 以反复发作性肉眼血尿为主要症状，血清C3、ASO正常，确诊靠肾活检。

4.原发性肾病综合征 具有肾病综合征表现的急性肾炎需与原发综合征鉴别。若患儿呈急性起病，有明确的链球菌感染的证据，血清C3降低，肾活体组织检查病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎有助于急性肾炎的诊断。

五、治疗

本病为自限性疾病，无特异治疗。

（一）休息

急性期需卧床2～3周，直到肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常，即可下床作轻微活动。血沉正常可上学，但应避免重体力活动。尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。

（二）饮食

1.水肿、高血压者限钠及水，待肿退、血压正常后渐由低盐过渡到普食。

2.有明显氮质血症者应限制蛋白质摄入，可给优质动物蛋白0.5g/（kg·d）。

（三）抗感染治疗

给予青霉素10～14日，过敏者改用大环内酯类抗生素，以清除残余感染灶。

（四）对症治疗

1.利尿 经控制水、盐入量仍水肿少尿者可用氢氯噻嗪1～2mg/（kg·d），分2～3次口服。无效时需用呋塞米。

2.降血压 凡经休息，控制水、盐摄入，利尿而血压仍高者应给予降压药。常用药物有：①硝苯地平，常为首选药物；②卡托普利。两者交替使用降压效果更佳。

（五）处理严重病例

1.严重循环充血的治疗 ①呋塞米注射；②表现有肺水肿者，可加用硝普钠；③难治病例可采用连续血液净化治疗或透析治疗。

2.高血压脑病的治疗 ①降压：常选硝普钠，10～20mg＋5%葡萄糖溶液100ml中静脉滴注，初起滴速1μg/（kg·min），最大量不超过8μg/（kg·min），药液要避光；②有惊厥者给予止痉。

3.急性肾衰竭的治疗 严格限制钠、水和蛋白质摄入；无效时透析治疗。

[经典例题2]

男孩，12岁。半个月前曾患“化脓性扁桃体炎”，近5天晨起眼睑水肿，且逐日加重，尿少。查体：BP 144/93mmHg，心率116次/分，肝肋下2.5cm，轻压痛。首选的治疗是

A.吸氧

B.强心剂

C.激素

D.卡托普利

E.利尿剂

[参考答案] 2.E

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