2020年临床执业医师实践技能第一站除了病史采集、病例分析外，还有多媒体的考试，比如：心肺听诊、影像诊断、心电图诊断等，这部分内容大家都公认比较难，其实，要解这些题目，不止一个手段，比如：心肺听诊的题目，除了听声音还可以观察声音出现的部位，通过部位也可以高度提示某种疾病。

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第一站搞定之后，第二站为体格检查、基本操作，这两项以实际操作为主，值得提醒的是：一定要注意无菌原则。

我们来试着练习几个题目吧。

体格检查：

1.气管的检查

操作前准备：嘱患者被检查前安静休息30分钟，戴帽子、口罩，洗手。

操作步骤：

嘱被检者取坐位，检查者站立在被检者右前方，说明情况取得被检者配合。检查者将示指与环指置于双侧胸锁关节上，以中指自甲状软骨向下移动触摸气管，感觉并观察气管是否居中。检查者将示指与中指置于气管与双侧胸锁乳突肌之间的间隙，通过感觉两侧间隙的宽度判断气管是否居中。并将检查结果，报告考官。

注意事项：

（1）检查前应嘱患者安静休息30分钟，避免剧烈运动或心情激动等因素影响检查结果。

（2）测量完毕后，应协助被检者整理衣袖，再向考官报告相关内容。

（3）向健侧移位常见于大量胸腔积液、气胸等。向患侧移位常见于肺不张、胸膜粘连等。

2.语音震颤

检查语音震颤时，检查者用手的尺侧缘放于被检者的两侧胸壁，嘱被检者发长音“yi”，双手自上而下,由内向外，左右对比感受震颤的强度。

注意事项：

检查前，应注意协助被检者取仰卧位，充分暴露前胸部，检查者应站立在被检者右侧。

检查时，双手握拳，以手的尺侧缘放置在被检者两侧胸壁上，待被检者发长音yi后，双手自上而下，左右对比。检查后，注意向考官报告检查结果。

若感觉到语颤减弱，常见于肺气肿、大量胸腔积液、气胸、阻塞性肺不张的病例；若语颤增强见于肺实变（如大叶性肺炎），或接近胸膜的肺内巨大空洞等。

（由此可以联想语音共振的检查，语音共振是用听诊器听诊。）

3.脾脏触诊

腹部触诊前，被检者应取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。

单手触诊时，检查者右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，右手示指、中指、环指与肋缘垂直，以指腹的桡侧面进行触诊。同时嘱被检查者做深大的腹式呼吸，右手随呼吸运动进行滑动触诊。

双手触诊时，检查者左手放在患者左腰部第10肋处，稍用力上抬脾脏，检查者右手从脐部开始，再以同样的方法，触诊至肋缘下。

报告考官：被检查者未触及肿大的脾脏，属于正常，如果触及肿大脾脏后，应注意其大小、硬度、表面情况、有无压痛等。

基本操作：

男性导尿术

物品准备：导尿术必备的物品是无菌导尿包，包内分为上下两层，上层是清洁外阴消毒包，主要用于对外阴做第一次消毒；包括的物品有：碘伏棉球、镊子、无菌手套、治疗碗和纱布。下面一层是消毒导尿包，主要用于对外阴做第二次消毒和导尿，包括的物品有：碘伏棉球、镊子、无菌手套、洞巾、治疗碗、纱布、导尿管、20ml注射器、液体石蜡油、生理盐水。

操作前准备：洗手、带帽子、口罩

操作步骤：

1.操作前，带好帽子、口罩、向考官口述洗手。

2.操作者将所用物品携至床旁，向病人解释操作目的，取得病人同意，协助病人取仰卧位，将中单置于病人臀下。

3.取上层清洁外阴消毒包，放置在病人的两腿间，打开后，操作者左手戴无菌手套，将碘伏棉球倒入治疗碗内，右手持无菌钳，夹取碘伏棉球对外阴做第一遍消毒。

先消毒阴阜，阴茎和阴囊，然后，左手以无菌纱布裹住阴茎，翻开包皮，向后旋转涂擦尿道口、龟头和冠状沟。消毒完毕后，撤走污物盘，脱掉手套。

4.取下层导尿包，打开后，双手带无菌手套，铺盖无菌洞巾。然后，用20ml注射器向导尿管侧方的“气囊接口”注入无菌生理盐水，检查导尿管是否通畅，使用液体石蜡油润滑导尿管前端备用，将碘伏棉球倒入治疗碗内，左手取无菌纱布裹住阴茎并提起，自尿道外口开始，由内向外，依次消毒尿道外口，龟头和冠状沟，每个部位只限用一个棉球。

5.消毒完毕后，右手用无菌钳，夹取导尿管前端，缓缓插入病人尿道，插入尿道深度为20～22cm，见尿液流出后，再插入5～7cm，以保证导尿管前端的气囊完全进入到膀胱内，然后取20ml注射器向导尿管侧方“气囊接口”内，注入15～20ml生理盐水，使前端气囊膨胀，轻拉导尿管有阻力感时，即证实导尿管固定于膀胱内，最后，清理操作用物，将引流袋固定在床旁，协助病人整理好衣物，询问病人感受。

注意事项：

男病人外阴消毒的要点：

1.第一遍“清洁外阴”消毒，是由外向内进行，一共消毒六个部位：先消毒阴阜、阴茎和阴囊，然后再消毒尿道口、龟头和冠状沟。

2.第二遍“消毒外阴”是由内向外进行，一共消毒三个部位：先消毒尿道口，然后再消毒龟头和冠状沟，而阴阜、阴茎和阴囊，第二遍不必再做消毒；第三遍同第二遍。

3.尿道口、龟头和冠状沟三个部位的消毒方法，是由尿道口向后，旋转涂擦。

女性导尿术

物品准备：假人、导尿术必备的物品是无菌导尿包，包内分为上下两层，上层是清洁外阴消毒包，主要用于对外阴做第一次消毒；包括的物品有：碘伏棉球、镊子、无菌手套、治疗碗和纱布。下面一层是消毒导尿包，主要用于对外阴做第二次消毒和导尿，包括的物品有：碘伏棉球、镊子、无菌手套、洞巾、治疗碗、纱布、导尿管、20ml注射器、液体石蜡油。在考场上，可能要求大家具备自行配齐上述物品的能力，因此对导尿包内的物品要求熟练掌握。

操作前准备：戴帽子、口罩，洗手。

操作步骤：

1.操作前，戴好帽子、口罩、向考官口述洗手。

2.操作者将所用物品携至床旁，向病人解释操作目的，取得病人同意，协助病人取仰卧位，两腿外展曲膝，暴露外阴。

3.取上层的清洁外阴消毒包，放置在病人的两腿间，打开后，操作者左手戴无菌手套，将碘伏棉球倒入治疗碗内，右手持无菌钳，夹取碘伏棉球对外阴做第一遍消毒。消毒的顺序是：先消毒阴阜、然后分别消毒两侧大阴唇、小阴唇、尿道外口；最后一个棉球由尿道外口消毒至肛门部。消毒完毕后，撤走污物盘，脱掉手套。

4.取下层的消毒导尿包，置于病人两腿间；打开后，双手带无菌手套，铺盖无菌洞巾，要求使无菌洞巾与导尿包布的内层，形成一个无菌区。然后检查导尿管是否通畅，气囊是否漏气，使用液体石蜡油润滑导尿管后备用；右手持镊子夹取碘伏棉球，自尿道外口开始，由内向外，自上而下，先后消毒尿道外口和小阴唇，最后再次消毒尿道口。第二遍消毒结束后，嘱病人张口呼吸，右手持无菌钳，夹取导尿管前端3～5cm处，缓缓插入尿道约4～6cm，见到尿液流出后，再插入7～10cm，以保证导尿管前端的气囊完全进入到膀胱内，然后向导尿管注入20ml生理盐水使前端气囊膨胀，轻拉导尿管有阻力感时，即证实导尿管固定于膀胱内。最后，清理操作用物，将引流袋固定在床旁，协助病人整理好衣物，询问病人感受。

注意事项：

1.测量完毕后，应协助被检者整理衣袖，再向考官报告相关内容。

2.女性导尿，需要第三方护士在场。

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