为了帮助各位考生提高复习效率，医学教育网编辑为大家整理总结了临床执业和助理医师消化系统历年常考的15个知识点，分为3期更新，第二期的5个知识点：  

知识点：胃癌的病理及临床表现、诊断和治疗  

1.胃癌的肉眼病理分型：  

（1）早期胃癌：胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。  

微小胃癌：癌灶直径＜5mm。  

小胃癌：癌灶直径＜10mm。  

一点癌：胃镜黏膜活检组织中查见癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织。  

（2）进展期：侵入肌层为中期；达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期。  

2.胃癌的扩散与转移途径：  

（1）直接浸润。  

（2）血行转移——发生在晚期，常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝脏转移为多。  

（3）腹膜种植转移。女性患者胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。  

（4）淋巴结转移——胃癌的主要转移途径。  

3.胃癌的临床表现：  

（1）早期：无特异性。  

（2）进展期胃癌  

最常见：疼痛与体重减轻。  

上腹不适、进食后饱胀，上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，恶心、呕吐。  

特殊表现：  

胸骨后疼痛和进行性吞咽困难——贲门胃底癌；  

有幽门梗阻——幽门附近的胃癌；  

消化道出血症状（呕血、黑便等）——肿瘤破坏血管；  

腹部持续疼痛——肿瘤扩展超出胃壁。  

4.胃癌的诊断  

（1）常用方法——X线钡餐。  

（2）最有效的方法——胃镜。  

（3）观察胃临近脏器受浸润及转移情况——腹部B超。  

（4）胃癌诊断和术前临床分期——螺旋CT、正电子发射成像（PET）。  

5.胃癌的治疗  

（1）手术治疗——主导地位。  

早期胃癌：D2以下的胃切除术。  

进展期胃癌：D2淋巴结廓清的胃切除术。  

姑息性手术：包括姑息性胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口术。  

（2）其他治疗  

化疗、放疗、热疗、免疫治疗、中医中药。  

习题：  

男性，42岁，胃溃疡史10年。近2个月上腹疼痛。失去原规律性伴反酸、嗳气，内科药物治疗疗效不满意，急需下列哪项检查  

A.钡餐检查  

B.B超检查  

C.胃酸测定  

D.便隐血试验  

E.胃镜+活检检查  

【正确答案】E  

【答案解析】胃癌的确诊需胃镜+活检病理检查。该患者有溃疡病史，疼痛规律改变，内科治疗效果差，提示恶变可能大，直接胃镜检查。  

知识点：肝癌的临床表现、诊断及治疗  

一、肝癌的临床表现  

（1）肝区疼痛：肝癌的首发症状，多呈持续性胀痛或钝痛，如果出现剧痛，那就是肝表面的癌结节破裂。  

（2）肝肿大：进行性肝肿大、质硬，是中、晚期肝癌最常见的主要体征。  

肿大的肝质地坚硬，凹凸不平，有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。但是如果癌肿位于膈面，则主要表现为膈面被抬高而肝下缘可不肿大。  

（3）黄疸和全身及消化道症状。肝硬化征象，恶性肿瘤的一些全身症状，转移灶的症状等。  

二、肝癌的诊断  

（1）血清甲胎蛋白（AFP）——对诊断肝细胞癌有相对专一性。放射性免疫法测定持续血清AFP≥400μg/L，或逐渐升高、持续不降，或＞200μg/L持续8周并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。  

（2）血液酶学及其他肿瘤标记物——缺乏特异性，作为辅助诊断。  

（3）B超：首选。普查工具。能发现直径1.0cm左右的微小癌灶。  

（4）CT：可检出微小癌灶。  

三、治疗：早期手术切除是首选。  

（1）根治性肝切除，适应证包括：  

①单发的微小肝癌。  

②单发的小肝癌。  

③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，边界较清，被破坏的肝组织少于30%。  

④多发性的肿瘤，肿瘤结节少于3个，局限在肝的一段或一叶内。  

（2）姑息性的肝切除：根治性的手术不能做的，就用姑息性的肝切除。  

（3）化疗：肝癌原则上不用全身化疗。  

（4）放疗：对于一般情况好，肝功能尚好者可以放疗，禁忌证（肝硬化、黄疸、腹水、脾亢和食管静脉曲张），肿瘤较局限的可以做放疗。  

习题  

原发性肝癌中最常见的首发临床表现是  

A.肝脏肿大  

B.食欲减退  

C.恶心、呕吐  

D.肝区疼痛  

E.体重下降  

【正确答案】D  

【答案解析】肝区疼痛：肝癌的首发症状，多呈持续性胀痛或钝痛，如果出现剧痛，那就是肝表面的癌结节破裂。  

知识点：肝硬化的临床表现  

1.代偿期：病状较轻，缺乏特异性。以乏力、食欲减退出现较早，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。上述症状多呈间歇性。患者营养状态一般，肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻、中度肿大。肝功能检查结果正常或轻度异常。  

2.失代偿期  

（1）肝功能减退的临床表现  

①全身症状：一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则低热：舌质绛红、光剥，夜盲及浮肿等。  

②消化道症状：食欲不振甚至畏食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心或呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸。  

③出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，常有不同程度的贫血。  

④内分泌紊乱：主要有雌激素增多，雄激素减少，有时肾上腺糖皮质激素亦减少，在男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域，出现蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张；在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌。  

（2）门脉高压症临床表现：  

脾肿大：晚期常伴有脾功能亢进，呕血、全血减少。  

侧支循环的建立和开放：最重要的三支是：食管与胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张以及痔静脉扩张。  

腹水：部分患者可伴有胸水，肝门静脉压力增高；低蛋白血症；肝淋巴液生成过多；继发性醛固酮增多；抗利尿激素分泌增多；有效循环血容量不足。  

习题  

肝硬化失代偿期诊断主要依据是  

A.乏力，食欲不振  

B.消瘦  

C.腹胀、腹泻  

D.少量腹腔积液  

E.肝掌  

【正确答案】D  

【答案解析】失代偿期肝硬化  

1.症状  

（1）食欲减退：为最常见症状，在进展性肝病病人中十分明显，有时伴恶心、呕吐。  

（2）乏力：为早期症状之一，其程度自轻度疲倦感到严重乏力，常与肝病活动程度一致。  

（3）腹胀：为常见症状，可能由于低钾血症、胃肠胀气、腹腔积液和肝脾肿大所致。  

（4）腹痛：常常为肝区隐痛，与肝肿大累及包膜有关，有脾周围炎时可有左上腹疼痛，也可因伴发溃疡病、胆道及肠道感染引起。  

（5）腹泻：较普遍，常与肠壁水肿，吸收不良和肠腔菌群失调有关。  

（6）体重减轻：为多见症状，晚期病人伴腹腔积液及浮肿时会使体重减轻不明显。  

（7）出血倾向：凝血功能障碍可出现牙龈、鼻腔出血、皮肤黏膜紫斑或出血点，女性常有月经过多。  

（8）内分泌系统失调：男性有性功能减退，男性乳房发育，女性常有闭经及不孕。肝硬化病人的糖尿病发病率增加，表现为高血糖、糖耐量试验异常、高胰岛素血症和外周性胰岛素抵抗。进展性肝硬化伴严重肝细胞功能衰竭病人常发生低血糖。  

知识点：急性胰腺炎病理、临床表现及局部并发症  

1.病理改变  

（1）水肿型：胰腺肿大，间质水肿、充血和炎性细胞浸润。用药就可以，不必手术。  

（2）出血坏死型：胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死。主要特点就是血管出血坏死。胰腺坏死的组织与钙结合，成为钙皂斑，对于病程比较长的可并发脓肿，假性囊肿和瘘管形成。  

2.临床表现  

（1）症状：腹痛是本病的首发和主要表现，大量饮酒或暴饮暴食后发病。腹痛常位于中上腹部，可向腰背部呈带状放射，取弯腰体位可减轻。  

（2）体征：少数患者可见肋腹部皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征），就可以诊断为出血坏死型胰腺炎，它们也是出血坏死型胰腺炎和水肿型胰腺炎的一个鉴别点，具有特异性。  

3.局部并发症  

（1）胰腺脓肿:起病2～3周后，由于胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿  

（2）胰瘘：炎症导致胰管破裂，胰液从胰管漏出>7天，即为胰瘘  

（3）假性囊肿：往往在病后3～4周形成，由于胰液和液化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所致。肉芽和纤维组织，无上皮，故称为假性胰腺囊肿。囊肿穿破可致胰源性腹水。  

（4）左侧门静脉高压：胰腺假性囊肿压迫和炎症波及后导致脾动脉血栓形成，激发左侧门静脉高压。  

习题  

出血坏死性胰腺炎，肋腹皮肤呈灰紫色斑称之为  

A.Cullen征  

B.Grey-Turner征  

C.Courvoisier征  

D.Murphy征  

E.Horner征  

【正确答案】B  

【答案解析】少数患者可见肋腹部皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征），就可以诊断为出血坏死型胰腺炎。  

知识点：胰腺癌  

主要是胰头癌  

1.临床表现  

（1）腹痛和不适：是常见的首发症状。向腰背部放射，表明中晚期。  

（2）黄疸：进行性加重的黄疸，是胰头癌最主要的临床表现。因胆汁淤积——肝大，质硬、表面光滑。  

（3）Courvoisier征：胰头癌患者查体时可扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。  

2.影像学检查：  

（1）CT：胰腺区动态薄层增强扫描效果较好，对判定肿瘤是否侵犯大血管，特别是用以明确胰头钩突下肠系膜上动静脉能否与胰头解剖分离开，从而判断是否可切除胰头十二指肠有重要意义。还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。  

（2）B型超声（首选）：可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张（正常直径≤3mm），并可发现胰头部占位性病变等。  

（3）内镜超声：不受胃肠道气体的影响，并可穿刺取组织活检，优于普通B型超声波。  

（4）胃肠钡餐透视：可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。低张力造影可提高阳性发现率，可以提示有无胰头占位病变。  

（5）ERCP：能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润，必要时可同时完成胆管内置支架，达到减黄的目的。  

（6）PTC（经皮经肝胆道造影）：用于ERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插管者。可显示胆管系统，也可用于术前插管引流减黄。  

（7）MRCP（磁共振胆胰管造影）：显示胰、胆管梗阻部位、扩张程度。  

3.治疗——手术切除是胰头癌有效的治疗方法。  

（1）胰头十二指肠切除术（Whipple手术）  

切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管。尚需同时清除相关的淋巴结。  

（2）保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）  

适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。  

（3）姑息性手术  

适用于高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的患者。  

（4）胰体尾切除术  

适用于胰体尾部癌。  

习题  

胰腺癌最常见的首发症状是  

A.上腹痛和上腹饱胀不适  

B.黄疸  

C.消化道症状  

D.消瘦和乏力  

E.发热  

【正确答案】A  

【答案解析】腹痛和不适：是胰头癌常见的首发症状。向腰背部放射，表明中晚期。  

临床执业/助理医师知识点——《消化系统》15大高频考点（一）

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