医学教育网临床医学检验技师《答疑周刊》2015年12期：

【问题】胰岛素不足，为什么会导致组织蛋白分解升高，脂肪酸分解升高？

这就与胰岛素的生理功能有关系了。让我们先来看看胰岛素的生理功能吧：胰岛素是促进合成代谢、调节血糖稳定的主要激素。

1.对糖代谢的调节:胰岛素促进组织、细胞对葡萄糖的摄取和利用，加速葡萄糖合成为糖原，贮存于肝和肌肉中，并抑制糖异生，促进葡萄糖转变为脂肪酸，贮存于脂肪组织，导致血糖水平下降。胰岛素缺乏时，血糖浓度升高，如超过肾糖阈，尿中将出现糖，引起糖尿病。2．对脂肪代谢的调节：胰岛素促进肝合成脂肪酸，然后转运到脂肪细胞贮存。在胰岛素的作用下，脂肪细胞也能合成少量的脂肪酸。胰岛素还促进葡萄糖进入脂肪细胞，除了用于合成脂肪酸外，还可转化为α-磷酸甘油，脂肪酸与α-磷酸甘油形成甘油三酯，贮存于脂肪细胞中，同时，胰岛素还抑制脂肪酶的活性，减少脂肪的分解。胰岛素缺乏时，出现脂肪代谢紊乱，脂肪分解增强，血脂升高，加速脂肪酸在肝内氧化，生成大量酮体，由于糖氧化过程发生障碍，不能很好处理酮体，以致引起酮血症与酸中毒。3．对蛋白质代谢的调节：胰岛素促进蛋白质合成过程，其作用可在蛋白质合成的各个环节上：①促进氨基酸通过膜的转运进入细胞；②可使细胞核的复制和转录过程加快，增加DNA和RNA的生成；③作用于核糖体，加速翻译过程，促进蛋白质合成；另外，胰岛素还可抑制蛋白质分解和肝糖异生。由于胰岛素能增强蛋白质的合成过程，所以，它对机体的生长也有促进作用，但胰岛素单独作用时，对生长的促进作用并不很强，只有与生长素共同作用时，才能发挥明显的效应。近年的研究表明，几乎体内所有细胞的膜上都有胰岛素受体。胰岛素受体已纯化成功，并阐明了其化学结构。胰岛素受体是由两个α亚单位和两个β亚单位构成的四聚体，α亚单位由719个氨基酸组成，完全裸露在细胞膜外，是受体结合胰岛素的主要部位。α与α亚单位、α与β亚单位之间靠二硫键结合。β亚单位由620个氨基酸残基组成，分为三个结构域：N端194个氨基酸残基伸出膜外；中间是含有23个氨基酸残基的跨膜结构域；C端伸向膜内侧为蛋白激酶结构域。胰岛素受体本身具有酪氨酸蛋白激酶活性，胰岛素与受体结合可激活该酶，使受体内的酪氨酸残基发生磷酸化，这对跨膜信息传递、调节细胞的功能起着十分重要的作用。关于胰岛素与受体结合启动的一系列反应，相当复杂，尚不十分清楚。可见，胰岛素的异常也能导致脂肪代谢的异常。

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【问题】骨髓穿刺后低倍镜下估计巨核系增生情况的意义？

（一）骨髓涂片检查

⒈低倍镜检查

⑴判断标本是否满意满意的骨髓涂片应薄厚适宜，细胞分布均匀、有核细胞着色清晰。

⑵判断骨髓增生程度通常借助骨髓涂片中成熟红细胞与有核细胞之比来判断骨髓增生情况，并将其分为五级，见下表。

骨髓增生程度的分级。

骨髓增生程度，成熟红细胞与有核细胞之比，常见原因。

增生极度活跃1:1白血病、红白血病等。

增生明显活跃10:1白血病、增生性贫血。

增生活跃20:1正常骨髓或某些贫血。

增生减低50:1造血功能低下。

增生严重减低300:1典型的再生障碍性贫血。

⑶估计巨核细胞系增生情况于低倍镜下逐一视野浏览计数全部片膜内的巨核细胞数。目的是判断骨髓取材情况，骨髓是否稀释，如果稀释了是看不到巨核细胞的。

⑷注意涂片上、下两缘及片尾处有无体积较大或成堆出现的特殊细胞，如Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞及转移癌细胞等。

【临床化学检验】

哪一种情况下可发生血钾浓度降低

A.高热

B.创伤

C.酸中毒

D.急性肾衰竭

E.严重呕吐、腹泻

【正确答案】E

学员提问：创伤也是消耗的，K离子不会低么？

解答：高分解代谢见于重体力劳动、癫痫发作、重症感染、创伤、机体蛋白质供应不足等情况。结果细胞内K+大量释放，血钾水平升高。但由于患者多合并过度通气和呼吸性碱中毒，K+向代谢正常的细胞转移，血钾水平不一定明显升高。该类患者的治疗应以首先补充足够能量，在此基础上，补充足够的氨基酸，甚至应用生长激素促进合成代谢为主。

因此创伤可发生血钾浓度升高。

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【临床血液学检验】

下列哪项不属于CLL的诊断标准

A．外周血白细胞＞10×109/L，淋巴细胞≥60%

B．以幼稚淋巴细胞为主

C．骨髓增生活跃或明显活跃

D．外周血淋巴细胞持续增高≥3个月（排除其他引起淋巴细胞增多疾病）

E．以上都不是

【正确答案】B

学员提问：请解释一下?

解析：慢性淋巴细胞白血病的实验诊断

1.血象红细胞和血小板减少为晚期表现。白细胞总数大于10×109/L，少数大于100×109/L，淋巴细胞大于或等于60%，晚期可达90%～98%。血片中篮细胞明显增多，这也是慢淋特点之一。

2.骨髏象

骨髓增生明显活跃或极度活跃。淋巴细胞显著增多；占40%以上，细胞大小和形态基本上与外周血一致。在疾病早期，骨髓中各类造血细胞都可见到。但至后期，几乎全为淋巴细胞。原淋巴细胞和幼淋巴细胞较少见（5%～10%）。粒细胞系和红细胞系都减少，晚期巨核细胞也减少。

3.细胞化学染色

PAS染色淋巴细胞呈阳性反应或粗颗粒状阳性反应。

4.免疫学检查

大多数为B细胞异常增生（B-CLL），少数为T细胞异常增生（T-CLL）。B～CLL主要表达B细胞特异性抗原，有CD19、CD20、CD21、SmIg、HLA-DR。CD5阳性。

5.染色体与分子生物学检验

大约半数慢淋有克隆性核异常，以12号三体（＋12）检出率最高。20%的慢淋可见13q14异常。T细胞慢淋特征性染色体异常为inv（14）（q11；q32），已知TCRα、δ基因位于14q11。

因此选B。祝您顺利通过考试！

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【临床基础检验】

患儿，男，10岁，因患上呼吸道感染，曾服用氯霉素3天。检查结果：贫血，网织红细胞＜0.1%，骨髓有核细胞增生减低，见到巨大原始红细胞，后经用青霉素治疗后，骨髓象即恢复正常，可能诊断为

A.再生障碍性贫血

B.感染性贫血

C.急性造血功能停滞

D.溶血性贫血

E.缺铁性贫血

【正确答案】C

学员提问：请解释一下。

解答：急性造血功能停滞是由多种原因引起的骨髓造血功能急性停滞，又称急性再生障碍危象，临床表现为贫血突然加重，并可有不同程度的白细胞及血小板减少。

急性造血功能停滞初看酷似再障，但它的病因、症状以及愈后均与再障不同，应仔细予以鉴别。

急性造血功能停滞起病急骤，约2/3患者有高热或伴寒战，可突然发生苍白无力，部分患者皮肤有出血点。血象示血色素呈重度减低，网织红细胞消失或显着减少。白细胞和血小板可以减少，也可以正常，外周血中可出现幼红细胞或幼粒细胞。骨髓增生程度大多数为活跃，少数可减低，但红系明显抑制，粒红比例明显增大，粒系可有早幼粒比例偏髙、成熟停滞、核畸形、巨幼样变、核分叶过多,严重感染时胞浆中可出现空泡和中毒颗粒。巨核细胞数量减少，可有成熟障碍，多无血小板形成。骨髓中可有巨原红细胞出现，它是本病的特征之一。

另外，还有溶血性贫血的患者,在急性溶血过程中也可发生急性骨髓功能衰竭，表现为网织红细胞降低、贫血急剧加重，最严重的骨髓呈急性造血功能停滞，全血细胞减少，此时也应与再障相鉴别。

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【临床血液学检验】

输血的适应证不包括

A．出血

B．严重贫血

C．严重感染

D．高蛋白血症

E．凝血障碍

【正确答案】D

学员提问：请解释一下。解答：您好，输血的适应症

（一）急性出血

急性出血为输血的主要适应症，特别是严重创伤和手术时出血。一次失血量低于总血容量10％（500m1）时，临床上无血容量不足的表现，可以不输血。失血量低于总血容量20％（500～800m1）时，应根据有无血容量不足的临床症状及严重程度，同时参考血红蛋白和血细胞比容（HCT）的变化选择治疗方案。一般首选输注晶体液、胶体液或少量血浆增量剂，不输全血或血浆。当失血量超过总血容量20％（1000m1）时，应及时输注适量全血。

（二）贫血或低蛋白血症

常因慢性失血、红细胞破坏增加或清蛋白合成不足引起。手术前如有贫血或低清蛋白血症，应予纠正。贫血而血容量正常的患者，原则上应输注浓缩红细胞；低蛋白血症者可补充血浆或清蛋白液。

（三）重症感染

全身严重感染或脓毒血症、恶性肿瘤化疗后所致严重骨髓抑制继发难治性感染者，可通过输血提供抗体和补体，以增加抗感染能力。

（四）凝血功能障碍

根据引起病人凝血功能障碍的原发疾病，输注相关的血液成分加以矫正，如血友病病人应输注凝血因子或抗血友病因子，凝血因子Ⅰ缺乏症病人应补充凝血因子Ⅰ或冷沉淀制剂，也可用新鲜全血或血浆替代

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