案例分析题一：

男性患者，56岁，因修复需要拔除残根前来颌面外科进行牙齿拔除。

1.检查所见，患者45、46残根，断面已经为龈下，患者平时体健，无吸烟喝酒嗜好，口腔卫生可，若进行牙根拔除术，其局部麻醉时注射针进针点以及麻药注射点分别是（正确率：82.78 %）

A.进针点为切牙乳头

B.进针点为鼻翼旁1cm处

C.进针点为颊脂垫尖

D.药液注入部位为下颌神经沟附近

E.药液注入部位为眶下孔

F.药液注入部位为腭大孔

2.在拔除残根之前，进行颊神经和舌神经麻醉时，注射针的深度分别为（正确率：15.23 %）

A.颊神经注射深度2～2.5cm

B.颊神经注射深度1～1.5cm

C.颊神经注射深度0.5～1cm

D.舌神经注射深度2～2.5cm

E.舌神经注射深度1～1.5cm

F.舌神经注射深度肌层、黏膜下

3.若使用牙挺进行牙齿拔除时，使用的注意事项有（正确率：27.89 %）

A.高位断根选择弯挺

B.低位断根选择使用根挺

C.根尖1/3折断选择直牙挺

D.挺牙根时，支点应该位于颊侧骨板

E.挺牙根时，支点应该位于牙槽中隔

F.直挺适用于后牙

案例分析题二：

患者，女性，23岁，因龋病导致上6残冠前来进行牙齿拔除。

4.检查见患者右上6残冠，X线表现为髓室底穿通，且牙根周围牙周膜影像不连续，则拔除的方法考虑为（正确率：16.89 %）

A.牙钳直接拔除

B.超纲骨刀制造入路，然后牙挺/根挺拔除

C.直接使用骨钻磨除

D.连同周围牙槽骨一同切除

E.翻瓣去骨后拔除

F.宽刃牙挺进行拔除

5.若在拔除过程中，牙冠碎裂至龈下，考虑采用翻瓣去骨方法拔除粘连的牙根，错误的操作要点有（正确率：2.05 %）

A.翻瓣切口设计时，瓣的基底必须比游离缘大宽大

B.基底长度与游离长度之比不要超过2:1

C.切口的位置下方不必有骨支持

D.切口距术后骨创缘至少8～10mm

E.上颌翻瓣时吸腭大孔与切牙孔之间血管神经束可切断

F.附件切口与龈缘角度为45°

6.最容易出现断根进入上颌窦的患牙牙位是（正确率：12.24 %）

A.上颌第一前磨牙

B.上颌第二前磨牙

C.上颌第一磨牙

D.上颌第二磨牙

E.上颌第三磨牙

F.上颌尖牙

案例分析题三：

男性患者，23岁，因反复发作智齿冠周炎，医嘱建议前来进行拔除。

7.针对下颌第三磨牙，哪些情况是可以考虑保留的（正确率：85.52 %）

A.下颌第三磨牙正位萌出

B.反复引起冠周炎

C.7缺失，8倾斜不超45°且健康

D.阻生牙引起食物嵌塞

E.8压迫7导致7出现远中龋进而发生急性牙髓炎

F.正颌手术需要拔除

8.引起阻生牙的原因不包括（正确率：60.27 %）

A.人类的进化

B.缺乏维生素D

C.颌骨的退化量与牙量退化不一致

D.外伤导致骨缺损

E.骨量相对小于牙量

F.第三磨牙最后萌出，最容易发生萌出空间不足

9.临床中常见的阻生牙位有（正确率：60.96 %）

A.上颌8

B.下颌7

C.下颌6

D.上颌5

E.下颌4

F.上颌3

答案及解析：

1.【答案】CD

【解析】45、46残根拔除，考虑使用翼下颌注射法，进针点颊脂垫尖或大张口时上下颌牙槽突相距的中点线与翼下颌皱襞外侧3～4mm的交点，麻药注射部位为翼下颌间隙内下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近。

2.【答案】E

【解析】舌神经阻滞麻醉时进针深度为1～1.5cm，颊神经阻滞麻醉进针深度为肌层、黏膜下。

3.【答案】BE

【解析】使用根挺时，高位断根选择直牙挺，低位断根使用根挺；根尖1/3折断选用根尖挺。弯挺适用于后牙。挺牙根时，支点应放在牙槽中隔、牙槽窝壁或腭侧骨板。上下颌前牙的唇侧骨板较薄，不可作支点，否则会使唇侧骨板折裂，甚至造成牙龈撕裂。

4.【答案】BE

【解析】针对牙根周末不连续，或者牙根与周围骨质粘连的情况，可以使用超声骨刀或动力系统制造入路，使用牙挺进行拔除，也可直接进行翻瓣去骨将粘连的牙根拔除。

5.【答案】CD

【解析】为保证瓣能够正常愈合，要注意确保血液供应，瓣的基底必须比游离缘宽大；有学者提出其基底长度与游离长度之比一般不要超过2:1。应事先预测可能的去骨范围，切口的位置要保证瓣复位缝合后下方有骨支持，切口距术后骨创缘至少6～8mm，否则创口可能因塌陷、裂开而延迟愈合。

下颌前磨牙区设计瓣时，应避免伤及颏神经。下颌磨牙后区的切口，也应注意勿太偏舌侧，以免损伤舌神经。上颌者应注意由腭大孔及切牙孔穿行之血管神经束，后者必要时可切断，因出血不多，且神经再生迅速。

常用的切口有梯形、角形和弧形。各种瓣的蒂都要放在龈颊沟侧。一般不要超过龈颊沟底，否则易出血，术后肿胀重。梯形切口和角形切口是龈缘连续切口的改型，通过在龈缘切口的末端作附加松弛切口，可扩大瓣翻开暴露的范围，或减小龈缘切开的长度。附加切口应位于牙面的近中或远中轴角，与龈缘约成45°角。不应在龈乳头作纵切口，避免破坏乳头形态；也不要切在牙面的颊侧，否则可能在颊侧附着龈形成小缺损。

6.【答案】CD

【解析】牙根进入上颌窦易发生在拔牙器械直接顶于牙根断面并向上施力时。多发生于上颌第一、第二磨牙，特别是第一磨牙的腭侧根和第二磨牙的近中颊根。在牢固牙、死髓牙、根尖病变致窦底骨质缺如等情况下更容易发生。

7.【答案】AC

【解析】阻生牙拔除的禁忌证与一般牙拔除术禁忌证相同，当阻生第三磨牙处于下列情况时可考虑保留：

1.正位萌出达邻牙（牙合）平面，经切除远中覆盖的龈瓣后，可暴露远中冠面，并可与对颌牙建立正常咬合关系者。

2.当第二磨牙已缺失或因病损无法保留时，如阻生第三磨牙近中倾斜角度不超过45°，可保留做为修复用基牙。

3.虽邻牙龋坏可以治疗，但因骨质缺损过多，拔除阻生牙后可能导致邻牙严重松动，可同时留邻牙和阻生牙。

4.第二磨牙拔除后，如第三磨牙牙根未完全形成，可自行前移替代第二磨牙，与对颌牙建立正常咬合。

5.完全埋伏于骨内无症状的阻生牙，与邻牙牙周无相通，可保留观察。

6.阻生牙根尖未发育完成，其他牙齿因病损无法保留时，可将其拔出后移植于其他牙齿处。

7.第一磨牙龋坏无法保留，如第三磨牙非颊舌位（最好是前倾位），拔除第一磨牙后，间隙可能因第二、第三磨牙的自然调整而消失，配合正畸治疗，可获得更好的（牙合）关系。

8.如果阻生牙的拔除会造成其周围神经、牙齿或原有修复体的损伤，可将其留在原位观察。

8.【答案】BD

【解析】引起牙阻生的主要原因是随着人类的进化，颌骨退化与牙量退化不一致，导致骨量相对小于牙量（牙弓的长度短于所有牙的近远中径之和），颌骨缺乏足够的空间容纳全部恒牙。由于第三磨牙是最后萌出的牙齿，因此最容易因萌出空间不足而导致阻生

9.【答案】AF

【解析】常见的阻生牙为上、下颌第三磨牙、其次是上颌尖牙和下颌第二前磨牙。