民族

汉

所学专业

医学学历

中专、大专、本科

取得学历

年月

毕业证上的时间

有效身份证件号码

本人身份证号码

报考类别

报考的类别。例如临床执业医师、临床助理医师、乡村全科助理医师等等

试用机构

名称

试用医疗机构的名称

地址

医疗机构许可证上的地址

邮编

425000

登记号

医疗机构许可证上的登记号

法定代表人

许可证上的法人代表

试用起止

时间

（2020）年（  3  ）月至（2020）年（7）月

主要试用

岗位

(科室)

岗位(科室)

名称

带教老师评价

带  教  老  师

医师执业证书号码

带教老师

签字

合格

不合格

XX科室

√

110431122000017（填写报考同类别带教老师的执业证书号码）

带教老师

签字

试用机构

考核意见

我单位承诺：本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此造成的一切后果。

合格  （   √  ）     不合格（        ）

单位法人代表/法定代表人签字：         

（单位公章）

年    月    日

注：1.带教老师对考生从岗位胜任力（如：基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

2、军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

3.本表栏目空间若不够填写，可另附页。