医师资格考试合格考生信息修改审核表（东莞市）

2020-08-07 18:30 医学教育网

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医师资格考试合格考生信息修改审核表

姓名				性别		男□ 女□		（近6月免冠2吋彩色证件照）
出生日期		□□□□年□□月□□日
毕业学校
专业		专业
学历
身份证号
准考证号
医师资格证书编码
取得医师资格证书时间					□□□□年□□月□□日
以上为修改前医师资格信息！
申请修改内容			姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□ 毕业学校□ 专业□ 学历□ 证书编码□
修改为
修改原因	医师相关信息发生变化 □ 录（导）入医师资格信息时发生错误 □
修改原因具体说明
考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门盖章经办人签字：日期：							省级卫生、中医药行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。省级卫生、中医药行政管理部门盖章经办人签字：日期：

注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。

2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。

附件1：

医师资格考试合格考生信息修改需提供材料清单

序号	材料名称	备注
1	《医师资格考试合格考生信息修改审核表》3份	考点卫生行政管理部门留存一份
2	申请人身份证复印件3份	验原件收复印件
3	申请人近期一寸免冠正面半身照片4张（浅色背景）	提供的照片须一致，3张贴修改审核表
4	个人申请书及单位盖章加意见
5	市卫生行政部门意见
6	《医师资格证书》原件及复印件3份
7	要求更改信息的相关证明材料原件及复印件3份	1、修改医师姓名、性别和身份证号的，需提交户籍所在地县级以上公安部门出具的证明材料。 2、修改毕业学校、学历、专业的，需提交毕业证书等相关证明材料。
8	医师资格考试报名暨授予医师资格申请表复印件3份

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