出生日期

□□□□年□□月□□日

毕业学校

专   业

专业

学   历

身份证号

准考证号

医师资格证书编码

取得医师资格证书时间

□□□□年□□月□□日

以上为修改前医师资格信息！

申请修改内容

姓名□       性别□       出生日期□     身份证号□

毕业学校□   专业□       学历□         证书编码□

修改为

修改原因

医师相关信息发生变化 □   录（导）入医师资格信息时发生错误 □

修改原因

具体说明

考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见：

经审核，符合规定，同意修改。

考试报名所在考点的卫生、中医药

行政管理部门盖章

经办人签字：           日期：            

省级卫生、中医药行政管理部门审核意见：

经审核，符合规定，同意修改。

省级卫生、中医药

行政管理部门盖章

经办人签字：       日期：