2021年口腔执业医师考试复习现已开始，医学教育网编辑整理了“口腔颌面外科病史记录、临床检查——口腔执业医师笔试知识点”具体内容，希望对大家复习相关知识点有所帮助！

口腔颌面外科病史记录

1.入院病史

（1）一般项目：包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、职业、入院日期、门急诊诊断、居住地址和电话、工作单位与电话。病史采集日期、时间、供史者（可靠程度），入院诊断，病史记录，小儿患者应写明父母姓名、职业、工作单位及电话。

（2）病史撰写要求

主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

现病史：疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

既往史。

个人史。

婚育史、月经史。

家族史。

（3）体格检查

全身检查：皮肤、淋巴结、头部、五官。

专科检查。

（4）实验室检查和特殊检查。

（5）小结。

（6）讨论。

（7）初步诊断。

（8）治疗计划。

（9）签名。

2.门诊病史

口腔颌面外科门诊患者占绝大多数，因此应写好门诊病案。力求内容完整、简明扼要、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误、撰写门诊病案记录应注意以下各点：

门诊病案项目姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族（国籍）、户口/居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。

完整的门诊病史均应包括以下各项内容：①主诉；②病史；③体格检查；④实验室检查；⑤初步诊断；⑥处理意见；⑦医师完整签名等部分，可不必逐项列题。

3.急诊病史

错字用双线划在错字上，不得采刮、粘、涂掩盖或去除。

由接诊医师在患者就诊时及时完成，时间应具体到分钟。

急诊病史记录主要包括以下内容：病史、体格检查、实验室检查、诊断、处理意见。

临床检查（口腔、颌面部、颈、颞下颌关节及唾液腺检查）

1.口腔检查

口腔前庭检查：依次检查唇、颊、牙龈黏膜、唇颊沟以及唇颊系带情况。注意有无颜色异常、瘘管、溃疡或新生物，腮腺导管乳头有无异常（红肿、溢脓等）。

牙齿及咬合：检查时常需结合探诊和叩诊以检查牙体硬组织、牙周和根尖周等情况，如有无龋坏、缺损、探痛、叩痛及牙齿松动等。检查咬合关系时，应区别正常（牙合）及错（牙合），以确定其有无骨折、颌骨畸形、颌骨肿瘤和颞下颌关节病等病变。检查张口度时以上下中切牙的切缘间之距离为标准，正常人的张口度大小约相当于自身的示、中、无名三指合拢时三指末节的宽度。约3.7cm，小于3.7cm为受限，大于5.0cm为开口过大。

固有口腔及口咽：依次检查舌、腭、口咽、口底等部位的颜色、质地、形态和大小。注意有无溃疡、新生物和缺损畸形。对唇、颊、舌、口底、颌下区的病变，可行双手口内外合诊进行检查，以便准确地了解病变的范围和性质。双合诊可用一手的拇、示指，或双手置于病变部位的上下或两侧进行。前者适用于唇、舌部的检查，后者则在口底、颌下检查时常用。双合诊应按“由后往前走”的顺序进行。

2.颌面部检查

表情与意识神态检查。

外形与色泽检查。

面部器官检查：

眼：对颌面部伤员，特别要注意瞳孔的改变，如瞳孔大小、对光反应等；

鼻：颌面部伤口，要注意有无脑脊液鼻漏，这是前颅底骨折的临床体征之一；

耳：颌面部伤员如有外耳道流血或渗液，应注意有无因中颅底骨折而致脑脊液耳漏。髁状突骨折引起外耳道破裂，也可有外耳道溢血。畸形的患者同样要注意缺损的部位及大小；

病变部位和性质；

语音及听诊检查：语音检查对某些疾病的诊断具有重要意义，如腭裂患者具有很重的鼻音，临床上称“腭裂语音”；舌根部肿块可有“含橄榄语音”。蔓状血管瘤局部可闻及明显的吹风样杂音；颞下颌关节紊乱综合征的患者则可在关节区进行听诊，根据关节弹响发生的时间和性质，可协助该病确诊和分型。

3.颈部检查

一般检查：观察颈部外形、色泽、轮廓、活动度是否异常，有无肿胀、畸形、斜颈、溃疡及瘘管。

淋巴结检查：检查颌面、颈部淋巴结，对口腔颌面部炎症及肿瘤患者的诊断和治疗具有重要意义。

4.颞颌关节检查

外形与关节动度检查：检查面部左右是否对称，关节区、下颌角、下颌支和下颌体的大小和长度是否正常，两侧是否一致和协调，注意面部有无压痛和髁状突活动度的异常。有两种方法可检查髁状突动度的情况：以双手示指或中指分别置于两侧耳屏前（髁状突外侧），患者作张闭口运动时，感触髁状突之动度；或将两手小指伸入外耳道内，向前方触诊，以了解髁状突之活动及冲击感，协助关节疾病的诊断。此外，还应检查颏部中点是否居中，颜面下1/3部分有无明显增长或缩短。

咀嚼肌检查。

下颌运动检查。

（牙合）关系检查。

5.唾液腺检查

一般检查：下颌下腺及舌下腺的触诊则常用双手合诊法检查。腮腺和下颌下腺的触诊应包括腺体和导管。腮腺触诊一般以示、中、无名三指平触为宜，忌用手指提拉触摸。下颌下腺及舌下腺的触诊则常用双手合诊法检查。

分泌功能检查：

定性检查：给患者以酸性物质（临床上常以2%枸橼酸、维生素C和1%柠檬酸等置于舌背或舌缘），使腺体分泌反射性增加；根据腺体本身变化和分泌情况，判断腺体的分泌功能和导管的通畅程度。

定量检查：正常人每日唾液总量为1000——1500ml，其中90%为腮腺和下颌下腺所分泌，而舌下腺仅占3%——5%，小涎腺则分泌更少，故涎腺分泌功能的定量检查，是根据在相同程度刺激的条件下（临床上常用2%枸橼酸或1%柠檬酸），腮腺和下颌下腺的涎液分泌多少来协助某些涎腺疾病的诊断。

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