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医院级别 ____________________
医院地址____________________
邮政编码________________________
申请人姓名______________________
拟进修专业________________________
职称________________________
学历__________________
身份证号________________________
手机号码________________________
执业证号______________________
进修时间________________________
进修期限________________________
| 进修单位 | 首都医科大学附属北京儿童医院 | |||||||
| 姓名 | 性 别 | 年龄 | 民族 | |||||
| 护士执业证书编号 | 参加护理工作时间 | 所在 科室 | 健康 状况 | |||||
| 护理部负责人 | 护理部电话 | |||||||
| 学 习 经 历 | 时 间 | 学 校 | 学 位 | |||||
| 工 作 经 历 | 时 间 | 单 位 | 职 称 | |||||
| 目前工作能力 | ||||||||
| 进修目的要求 | ||||||||
| 申请人签名： 年 月 日 | ||||||||
| 选送单位意见 | 单位印章 负责人签名： 年 月 日 |
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| 备注 | ||||||||
京公网安备11010802020153号
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