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咳嗽是一个以咳嗽为主要症状的证候名。凡外感、内伤或内外合邪诸因所致肺气宣降功能失调，均可产生咳嗽，即“五脏六腑皆令人咳”，但不离肺也。《幼幼集成·咳嗽证治》指出：“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有声有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。”由此可见，咳和嗽在含义上是不同的，而两又多并见，故多合称“咳嗽”。

本证候是以咳嗽症状命名的，凡以咳嗽为主要症状的病证，如西医学之咽炎、喉炎、支气管炎、支气管肺炎、咳嗽变异性哮喘等均可参照本证进行辨治。

临证思路

一、病机辨识

外感咳嗽，起病多急，病程较短，初起多有发热、微恶风寒、流涕、喷嚏等症，临床以表证、实证居多。内伤咳嗽，多因脏腑功能失调，或因乳食所伤，起病缓急不一，以缓多见，往往有各脏腑功能失调的证候，而无邪犯肌表之症状。故内伤咳嗽，多属里证，且多虚实夹杂，寒热互见，日久不愈。

1.外感咳嗽

风寒犯肺，多见于冬春之时，或天气变化，或起居不慎。初起一二日，喷嚏流涕，恶风恶寒，咳嗽，是风寒初犯表，肺气不宣。头痛身楚，发热恶寒，是风寒束表较重。肺行清肃之令，肺气宣邪于外而作喷嚏、咳嗽，若清肃有力，则邪去而嚏止咳停。若清肃乏力，邪竟不去，更深入闭肺，则咳嗽加重，咳声重浊深沉，紧闷不爽，痰少，恶寒发热加重，舌质淡，苔薄白，此即风寒束肺。恶寒发热，头痛干呕，咳吐痰涎，舌淡苔滑，是外寒里饮。发热，咳嗽，痰黄稠，舌质红，又恶风寒，流清涕，苔白，脉数而紧，是内有肺热，外感风寒，即寒包火。

外感风热或风寒化热，可现风热犯肺，症见咳嗽，咳声高亢洪亮，咳痰不畅，舌转红，苔转黄，脉转数，伴发热，流浊涕，面赤唇红，干咳，多为有热。

夏季感受暑湿，犯于肺卫，其证绵缠，必见暑湿的特征，如身热不扬，痞闷困重，纳呆乏恶，痰多，舌苔厚腻，脉濡。

感于秋令之燥，则津液干燥。初秋暑热未尽，表现为温燥，症见干咳少痰、声嘶犬吠，口鼻干燥，或发热恶寒，舌红，苔白干，脉数。深秋冬寒渐至，多表现凉燥，症见干咳少痰，口鼻干燥，恶风寒，舌淡苔白，脉浮。

2.内伤咳嗽

咳嗽日久，多伤肺脾，有实有虚，病程较长。肺中素有内热，或外感化热，其证不解，可致痰热壅肺，以咳嗽势剧，痰黄稠，或发热烦渴，舌质红，苔黄腻，脉滑数为特征。痰热不解，久则损伤肺阴，久咳不愈，痰少或痰中带血，咽干口燥，潮热盗汗，舌红苔少，脉细数。久咳不愈，又易致肺脾气虚，表现为咳嗽绵长，声怯痰稀，神疲气短，舌淡脉弱。咳嗽日久，正气渐亏，热痰也可寒化。热象不显，痰声辘辘，色白清稀，纳少神倦，舌淡苔腻，属痰湿阻肺。若反复易感，畏寒背冷，或夜咳痰稀，属肺虚寒。

久咳不愈，除肺脾虚外，尚有肺中伏饮、痰瘀交结。

食积咳嗽，见于咳嗽病程的中后期，有脾胃运化失司症，以咳嗽有痰，五更或晨间咳嗽，痞闷，口臭，苔腻脉滑为特征。痰黄稠，口秽便秘，舌红苔黄厚，是积滞生热。

肝火犯肺，咳引胁痛，嗳气叹息，急躁易怒，舌红脉弦。心经蕴热犯肺，小便短赤，口舌生疮，咳痰不爽，夜寐不安。

二、症状识辨

1.咳嗽

小儿咳嗽，可从咳嗽的久短、深浅、松紧，咳声的轻扬重浊，咳嗽的时间，以及其他兼症来加以辨识。

就病程而言，咳嗽病程短、发病急，多属实证、表证，如外感六淫、饮食停滞、肝火犯肺等致肃降失司，多咳嗽急起；咳嗽久，多虚证、里证，如肺脾肾虚弱、痰湿阻滞等致肺失宣降，则咳嗽缠绵。

就咳之深浅而言，咳声浅，多为邪在卫，致肺失宣降，多兼肺卫表证；咳声深，则多病在肺，致肺被郁闭，多伴抬肩作咳。

就咳之声音而言，时间频急，声音重浊，多为外感风寒或痰湿咳嗽，多系外邪或痰浊停聚于肺，肺失肃降；咳嗽频声音清亮，多为外感风热或痰热咳嗽，多因热邪犯肺。

就咳之时间而言，晨起咳嗽，阵阵加剧，或食生冷后咳嗽加重，多为痰湿咳嗽；午后或傍晚咳嗽，声音清轻短促，多为阴虚咳嗽；夜间睡卧咳嗽加重，声音喘促少气，多为虚寒咳嗽；夜间或清晨咳嗽，伴口臭，手足心热，苔腻或厚腻垢浊不化，为食积咳嗽。

2.咳痰

咳痰的识辨，应注意分辨痰的色、量、质的变化和咳出的易否、味感等，来鉴别病证的寒热虚实性质。

痰色白，属风寒或湿；痰色黄，属热。痰质清稀，属寒或湿；痰质黏稠，属热或燥；痰清稀多沫，属湿或脾肾虚。痰中带血，属燥或热或阴虚；咯吐血痰，为肺热或阴虚；痰血相兼，为痰热瘀结成。咳而少痰，不易咳出，属燥热、阴虚；咳痰量多、白滑，易于咳出，属痰湿。有热腥味为痰热；味甜淡为痰湿；味咸属肾虚。

三、治法与处方原则

临床应本着审证求因、辨证论治的原则，去其咳嗽之因，则咳嗽自止。小儿咳嗽的治疗，法在宣肺、顺气、化痰。《小儿卫生总微论方·咳嗽论》曰：“治嗽大法，盛则下之，久则补之，风则散之。”此咳嗽治疗原则。

外感之咳，治以疏散为先。肺欲辛，辛味药能开泄肺气，肺气宣畅则咳嗽可除，用药虽不外辛凉、辛温两类，但因小儿“阳常有余”，故实证、热证较多，辛凉清宣最为常用。不可早用敛涩滋补。内伤之咳，总宜扶补正气，但须分脏腑阴阳。临证治法各不同，但总不外湿甚健脾、食积导滞、实火清热、虚火滋阴、金虚补土、肺寒温散等法。

若虚实夹杂，则“更量虚实，以意增损”（《小儿药证直诀》）。同时小儿阳常有余，阴常不足，因此，解表不宜过于发散，泻热要注意存阴。有可下之证，也只宜轻下，而不要峻下。

治法运用时，应注意脏腑相关。治肺的同时，应注重治脾。小儿肺气不宣，容易引起脾胃郁热，湿热生痰，反过来又影响肺气，湿重脾必困，热重胃必伤。因此，必须肺胃兼顾，还要照顾到脾，除清热而外，还须除湿豁痰。

如系久咳不愈，更应注重对脾的调理。因为久咳不止，肺气必虚，肺主气，肺虚会导致中气不足，中气不足，又会影响到脾的运化，脾虚而痰湿阻滞，又反过来影响到肺的肃降，因此，肺脾之间的关系是较为密切的。

除肺脾外，还可以出现肺虚及肾而形成肺肾两虚，肺虚肝逆而形成肝火灼肺，逆传心包而形成心火伤肺。又如肺与大肠相表里，肺为水之上源，肺气虚也会使传导和排泄失调。因此，凡是表现以咳嗽为主症的疾病，必须注意到其他兼症，从而考虑到肺和其他各个脏腑之间的关系，才能不会顾此失彼。而在治疗方法上，仍然是实则泻之，虚则补之。而泻不单纯是泻肺，如有心火则泻心火，如有肝热则泻肝热，如有肠热则泻肠热。补亦如此，不是单纯地补肺，而是脾虚兼顾补脾，肾虚兼顾补肾。

四、用药式

1.外感咳嗽

外感犯肺，肺失宣降，治宜疏风散邪，宣肺化痰。初起风寒犯于肺卫，卫表症状明显，重在散邪，用荆芥、防风、羌活、前胡、白前、旋覆花等。如风寒束肺，则重在宣肺散寒，用杏仁、苏叶、桔梗、麻黄、桂枝、细辛。风热犯肺，治宜疏风散热，宣肺止咳，用桑叶、菊花、杏仁、连翘、芦根、薄荷、款冬花等。暑湿犯肺，理当清暑化湿，宣肺利气，用滑石、薏苡仁、扁豆、厚朴等。若外兼风寒，里湿偏重，则宜温化之，用藿香、佩兰、白芷、苏梗、旋覆花、茯苓、桔梗等。燥邪为患，则宜温润或凉润，应避免辛温或苦寒过度。董廷瑶在使用麻黄汤时，如咳嗽咽痒较剧，必加百部，再加桔梗、前胡开泄肺气，止咳效果较佳；在使用三拗汤时，多配以百部、川贝母、天竺子润肺止咳，再加桔梗、桑白皮、紫菀升降互施。

表里同病宜表里双解，宣肺止咳。如肺卫表证与饮食停滞双伤，用药多疏风散邪与消食导滞同用，加入神曲、山楂之类；表里俱热，以防风、麻黄解表发汗，荆芥、薄荷清上通鼻，大黄、芒硝通腑泄热，滑石、栀子利水祛邪。

2.内伤咳嗽

痰浊阻肺，治宜泻肺化痰。肺热偏重，则宜泻肺泄热，用桑白皮、地骨皮、黄芩之属。桑白皮治顽固性久咳效果较好，配伍得当，亦可用于寒性咳嗽。必要时可用宣肺通腑法，使痰热从大肠而降，用大黄、瓜蒌之类。宣肺行痰一般用桔梗、枳壳，其他如瓜蒌、厚朴、杏仁、麻黄均可选用。化痰之品，寒痰，轻则用陈皮、半夏，重则用胆南星、皂荚、清礞石、枯矾；热痰，轻则用瓜蒌、贝母，重则用胆南星、天竺黄、竹沥之类；顽痰老痰用黛蛤散、海浮石、枯矾之类。一般不要见咳止咳。止咳药物用百部、紫菀、款冬花、枇杷叶之类，有温润肺气的作用，主要用于剧烈咳嗽和久咳，不要过早应用。若痰多黄稠，加苇茎、桃仁、胆南星、浙贝母等，以豁痰排痰。痰热俱重，可用蒿芩清胆汤。若痰稠难咳，加黛蛤散，或用皂荚、鹅管石等量研末冲服，每次0.5——1g。

肺虚久咳，用药应分清脏腑、阴阳。如肺阴亏虚，宜养阴润肺止咳，用沙参、麦门冬、百合、枇杷叶、款冬花之类；肺脾气虚，则益气健脾，补肺止咳，用人参、茯苓、白术、橘红、姜半夏之属。若正虚肺伤，则宜补肺敛肺。

久咳伤肺，肺气已伤，不可再予宣散，应根据邪正消长予以扶正祛邪，佐以敛纳肺气，属气阳亏虚用马兜铃、诃子之类，属气阴不足用五味子、乌梅。若兼有瘀血表现，可加用桃仁、赤芍；痰瘀两兼，合用苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤。

3.剧咳

对于剧烈的频繁咳嗽，甚至咳剧兼喘，应重用宣肺化痰，结合解痉，药用麻黄、桑白皮、瓜蒌、桔梗之类，重在宣开肺气。若呈呛咳兼喘，可加用虫类息风解痉之品，药如僵蚕、蝉蜕，甚至蜈蚣、全蝎。对于咽痛干咳之咽性咳嗽，治疗时除散邪宣肺化痰外，还应利咽。初宜辛凉宣透，用薄荷、牛蒡子、桔梗等；继以解毒消肿，用马勃、山豆根、蚤休之类；后以养阴滋润，用玄参、知母等。桔梗虽可宣肺利咽，其用量不宜大，一般5g左右，太大恐致呕吐、汗多。

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