五、综合题

　　1.男性，40岁，寒战高热、右侧胸痛1周入院治疗。伴咳嗽、咳痰，为大量黄色脓痰、恶臭。查体：右肺可及湿罗音，血常规示WBC20 X 103/L，中性90%.X线胸片示右中肺大片浓密阴影，内有3cm X 4cm大小透亮区及液平。

　　（1）最可能的诊断是：急性肺脓肿

　　（2）最好的病原学诊断方法：纤支镜防污染毛刷在气管深部取材作涂片染色检查和需氧、厌氧培养。

　　（3）应与哪些疾病鉴别：细菌性肺炎、空洞型结核继发感染、支气管囊肿断发感染、支气管肺癌伴感染

　　（4）治疗方案：治疗原则是抗菌和痰液引流。抗生素可选用青霉素或克林霉素或甲硝唑等。抗生素如有效，宜持续8-12周，直至X线上空洞和炎症消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。痰液引流可采用体位引流排痰、祛痰剂或雾化吸入及经纤维支气管镜冼及吸引。

　　2.女性，45岁。反复咳嗽、咳痰、咯血二十年，再发三天入院。查体：体温37.6℃，两肺可及粗大湿罗音。胸部X线片示两肺纹理增多及增粗，可见多个卷发状阴影。

　　（1）最可能的诊断是 ：支气管扩张

　　（2）需进一步检查项目：胸部薄层CT、痰液细菌学检查、PPD检查。必要时纤支镜及支气管造影。

　　（3）应与哪些疾病鉴别：慢性支气管炎、肺结核、先天性肺囊肿、肺脓肿、弥漫性泛细支气管炎等

　　（4）治疗方案：保持呼吸道引流通畅，可予以祛痰剂、体位引流及纤支镜吸痰等。选用合适的抗生素抗感染及止血处理。

　　3.男性，22岁。因发热、胸痛、盗汗、咯血及咯少量脓痰1周入院。体检：体温38.6℃，急性病容，气促，右上肺呼吸音减低，可及少量湿罗音。胸片示右上肺大片毛玻璃样致密阴影，密度不均匀，内有不规则虫蚀样小透光区。

　　（1）最可能的诊断是：右上肺干酪性肺炎

　　（2）需进一步检查项目：痰液细菌学检查、PPD检查、痰结核菌检查、血沉、肝功能等。

　　（3）应与哪些疾病鉴别：细菌性肺炎、肺脓肿、支气管扩张等。

　　（4）治疗方案：抗结核药物全程治疗及对症处理。

　　3.男性，45岁。因高热、寒战、胸痛、痰血四天入院。一周前局部皮肤有外伤史。体检：体温39.5℃。血常规示WBC25 X 103/L，中性91%.胸片示右下肺可见片状阴影，其中及周围有多个的液气囊腔。

　　（1）最可能的诊断是：右肺葡萄球菌肺炎医学教育|网搜集整理

　　（2）需进一步检查项目：痰液细菌学检查、血培养。

　　（3）应与哪些疾病鉴别：其他细菌性肺炎、肺癌伴感染、肺脓肿等。

　　（4）治疗方案：选用敏感抗生素抗感染，如青霉素G、耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素及万古霉素。原发病灶早期清除引流。对症支持处理。

　　5.男性，40岁。因干咳、进行性气促三年入院。查体：呼吸30次/分，杵状指，两肺底可及湿性罗音。血常规示WBC7.5 X 103/L，中性70%.类风湿因子阳性，抗核抗体阳性。胸片示两中下肺野肺纹理呈现网状，有小结节状阴影。肺功能呈现限制性通气功能障碍。

　　（1）最可能的诊断是：特发性肺纤维化医/学教育|网搜集整理

　　（2）需进一步检查项目：高分辨薄层CT、血乳酸脱氢酶、支气管-肺泡灌冼、TBLB或胸腔镜肺活检。

　　（3）应与哪些疾病鉴别：其他弥漫性肺间质性疾病、矽肺、细支管肺泡癌、结节病、急性粟粒性肺结核。

　　（4）治疗方案：以糖皮质激素治疗为主，治疗无效者可改用或加用免疫抑制剂等。