在园子里有位战友贴出赵主任的一例糖尿病患者死于急性白血病(AL),患者有明确DM史,因发热收住院,当日晚死于颅内出血。这例患者死亡可能是避免不了,因为AL死亡率本来很高,加之DM,不死于出血,死于感染的可能很高。但是医师因太忙,未及时检查,未考虑到这点,很可惜。在DM伴发热的患者在我科里有个“急诊小三项”:血常规、尿常规、电解质。我想如果能够及时行这三项检查,可能避免许多漏诊和误诊。
另外内分泌医师去其他科会诊的机会很多,我们可以逆向思维,如果这些患者第一次就诊是到我们科,我们能想到他们有其他科的病吗?这样就开拓了视野。我们面对很多患者是多种病集于一身,我们能想到他的其他的病吗?
糖尿病酮症酸中毒
诊断要点:
1.有糖尿病特别是I型糖尿病史。
2.有诱因存在,如急性感染,药物中断或治疗不足,精神刺激,应激,饮食失调,并发其他疾病,妊娠及分娩等。
3.起病急骤,以糖尿病症状急剧加重为早期表现,如烦渴、多尿(或少尿)、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛,甚至嗜睡、昏迷等。
3.以脱水和周围循环衰竭、酸中毒为明显特征:①严重脱水征:皮肤干燥、弹性减弱、眼球凹陷,口干唇红(为樱桃红),呼吸加深加快,部分患者呼气中有烂苹果味等;②周围循环衰竭:四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、少尿、无尿甚至休克;③精神神志障碍:神志不清、意识模糊、嗜睡、昏迷。
救治要点:
1.立即建立静脉通道,尽早开始补液。
2.补液:视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。如无心、肾功能不全者应按先快后慢原则补给,开始第一、二小时补1000~2000ml,其余则根据患者的血压、心率、尿量、末梢循环状态决定补液量及速度。先静脉滴注生理盐水。有条件应该加人胰岛素,剂量为每小时4~6U。一般酸中毒不严重者不必补碱。通常在院前不必补钾,如在治疗前有下列指征者:①K+<3.5mmol/L;②每小时尿量>50ml;③EKG指示有低钾,则于开始补液同时补钾。能口服者10%KCL10~20m1,口服,否则可将10%KCL10ml加入500ml液体中静滴。
3.可以鼓励患者口服淡盐水。
糖尿病酮症酸中毒
诊断要点:
1.有糖尿病特别是I型糖尿病史。
2.有诱因存在,如急性感染,药物中断或治疗不足,精神刺激,应激,饮食失调,并发其他疾病,妊娠及分娩等。
3.起病急骤,以糖尿病症状急剧加重为早期表现,如烦渴、多尿(或少尿)、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛,甚至嗜睡、昏迷等。
3.以脱水和周围循环衰竭、酸中毒为明显特征:①严重脱水征:皮肤干燥、弹性减弱、眼球凹陷,口干唇红(为樱桃红),呼吸加深加快,部分患者呼气中有烂苹果味等;②周围循环衰竭:四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、少尿、无尿甚至休克;③精神神志障碍:神志不清、意识模糊、嗜睡、昏迷。
救治要点:
1.立即建立静脉通道,尽早开始补液。
2.补液:视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。如无心、肾功能不全者应按先快后慢原则补给,开始第一、二小时补1000~2000ml,其余则根据患者的血压、心率、尿量、末梢循环状态决定补液量及速度。先静脉滴注生理盐水。有条件应该加人胰岛素,剂量为每小时4~6U。一般酸中毒不严重者不必补碱。通常在院前不必补钾,如在治疗前有下列指征者:①K+<3.5mmol/L;②每小时尿量>50ml;③EKG指示有低钾,则于开始补液同时补钾。能口服者10%KCL10~20m1,口服,否则可将10%KCL10ml加入500ml液体中静滴。
3.可以鼓励患者口服淡盐水。
肝功能不好使用瑞格列奈也要注意吧?肝酶超过三倍不能用。
多谢,收益非前
juanr7213 wrote:
碘131治疗甲亢,我认为除了把握好医学上的适应症以外。更应把握好非医学适应症。在大部分的甲亢患者,其实药物肿瘤和碘治疗都可以选择,而在首选方案上,除了受到医生个人的观点的影响外,还有其他因素的影响。一般内分泌科医生都首选药物,而核医学的医生则强烈推荐碘治疗,这除了观点之争外,还有利益上的原因。我个人的原则是:在这种情况下,主要根据病人的特点和愿望选择。对于经济上相对差一些的的患者,我在讲明可能的副作用情况下推荐碘治疗,因为基本上可以一个固定的经济承受范围,尤其对于远道患者,在治疗稳定后,不用太过频繁的复诊,即便是有甲减,吃药也相对简单经济的多;这种患者如果用药物治疗,患者的经济负担较重,虽然他巴唑便宜,但是其附带的频繁的血常规(一次22元)、预防和治疗白细胞减少的药物、甲功(大多数医院都是套餐,每次各项全查,不能选择性的复查)、复发的风险、频繁的随诊等细算起来都是一笔不小的费用。
yxsyy wrote:
请教:甲亢性周期性麻痹应用甲亢药物的同时补钾药物应用多长时间合适?
没有具体时间,一般甲功正常后不再出现。
多谢收获很多啊
ydmy wrote:
痛风的发作多与患者的身体总体状况相关,而与血尿酸水平不一定平行。
临床中,常见尿酸五六百,而无痛风症状;而血尿酸三四百者,也有不少出现典型的痛风症状。此种情况也可出现在一个病人身上发生,即痛风时未必比非痛风时血尿酸高。提示一个身体状况问题。
治疗上,急性期秋水仙碱:每次0.5mg,每小时一次;或每次1mg,每2小时一次,直至关节疼痛缓解或出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道副作用时停用。一般48小时内总量不超过4mg。另NSAID,比较温和,可用至48小时以后。如:消炎痛:开始时为50mg,2-3次/日,布洛芬、奈普生等也可。糖皮质激素:仅对上述药物无效或有禁忌症者可考虑短期使用。泼尼松:10mg ,3次/日,症状缓解后逐渐减量,以免复发。注意:此期不宜用抑制尿酸合成及促尿酸排泄药物。
间歇期或慢性期,则以抑制尿酸合成及促尿酸排泄药物为主。
还应注意:低嘌呤饮食,大量饮水,并碱化尿液
也有一个体位问题。尿酸肯定爱往下走。所以出现局部尿酸浓度过高甚至形成痛风石引起红肿热痛,未必和抽血查得的静脉血清尿酸成比例。
临床上HbA1c>9%的初发病人现在流行的就是胰岛素强化治疗(包括四次胰岛素治疗或胰岛素泵,但在T1DM的病人最好选择胰岛素泵)
请问有什么科学依据吗?或者说原因是什么?胖、瘦有区别吗?
急盼回复!谢谢!
糖尿病肾病患者的血糖控制目标
FPG<6.0 mmol/l
PPG<8.0mmol/l
糖化血红蛋白<6.5%
使用胰岛素增敏剂要注意,水肿,加重充血性心衰
胰岛素的代谢途径;
内源性:肾约30% 肝60% 外周组织 10%
外源性:肾约60% 肝30% 外周组织10%
甲低患者甲状腺素片替代后,即使甲功三项恢复正常,其甲低症状仍然可持续一段时间
郭老师您好,您上面的关于胰岛素用法的经验谈,太好了,我现有一问题,请您给指导一下.当使用短效和长效胰岛素的过程中如何换成混合制剂,比如诺和灵30R,原因为何?谢谢!
郭老师您好,您上面的关于胰岛素用法的经验谈,太好了,我现有一问题,请您给指导一下.当使用短效和长效胰岛素的过程中如何换成混合制剂,比如诺和灵30R,原因为何?谢谢!
我们临床血糖总是控制不太好、
也许是因为医院比较小,检查设施都跟不上,还有就是医生要回得太多了所以就全都会全都不精吧
这回可得好好学习一下
磺酰脲(SU)类药
磺酰脲类药临床应用至今已有40余年。
1、作用机理 主要作用于胰岛β细胞膜上的磺脲受体,后者与ATP依赖性钾离子通道结合,与胰岛β细胞内葡萄糖代谢产生的ATP作用,促使ATP依赖性钾离子通道关闭,钙离子通道开放,导致胰岛素分泌。
2、 结构
磺基与酰脲基的结合是降糖作用的基团,R1和R2的种类决定了各种SU的作用强弱与长短。
3、 种类
●第一代:始于50年代,主要有甲磺丁脲(D860,常用量:0.5~3.0g/d)和氯磺丙脲,后者现已不用。
●第二代:始于60年代末,主要有格列苯脲(优降糖)2.5~15mg/d,格列齐特(达美康)80~160mg/d,格列吡嗪(美吡哒或优哒灵2.5~20mg/d、瑞怡宁5~10mg/d),格列喹酮(糖适平)30~180mg/d,格列波脲(克糖利)25~30mg/d。90年代末,新一类SU药有格列美脲(亚莫利),2~6mg/d,自小剂量开始顿服或二次分服。低血糖反应较少见。
4、降糖作用强度
●SU与受体的亲和力决定降糖强度,在常用剂量时,其强度大致为:格列苯脲>格列齐特>甲磺丁脲>格列波脲,格列吡嗪>格列喹酮。
●作用强度: 格列苯脲、格列美脲相当于D860的200倍,格列吡嗪相当于D860的100倍,格列喹酮相当于D860的30倍,格列齐特相当于D860的20倍。
●SU的作用强度还和与受体结合的时间长短、代谢清除率有关,也取决于β细胞的损害程度。
5、常用SU类药物(表2—1)
表2—1常用SU类药物
药名 mg/片 半衰期 每日剂量 每日服 代谢 排泄
(h) 范围(mg) 药次数 产物
D860 500 3~8 500~3000 2~3 无活性 肾
优降糖 2.5,5 10~16 2.5~20 1~2 无活性 肾80%
及弱活性 胆汁20%
格列吡嗪 5 2~4 5~30 2~3 无活性 肾80%
(美吡哒) 胆汁20%
格列齐特 80 10~12 40~320 2~3 无活性 主要由
(达美康) 及弱活性 肾70%
格列喹酮 30 1.5 30~320 3 无活性 肾5%
(糖适平) 胆汁95%
格列波脲 25 6~10 25~100 2~3 无活性 肾70%
(克糖利) 及弱活性
格列美脲 1,2和 9~10 1~8 1~2 无活性 肾60%
(亚莫利) 4 及弱活性 胆汁40%
6、主要不良反应
●低血糖:大多见于剂量过大、不定时进饮食、大量饮酒、年老体弱或消瘦者及肝肾功能损害者。
●高胰岛素血症和体重增加。
●消化道反应:药物性肝损害较少见。
●过敏反应:以皮肤为主。
7、SU的临床应用原则
(1)适应症
经饮食和运动治疗2~4周以上,血糖尚未控制的2型病人,可单独或与其他OAD或与胰岛素联合使用。
(2)禁忌症及不适应症
●1型糖尿病。
●糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。
●已有明显心、脑、肝、肾、眼部并发症者。
●2型糖尿病病人伴应激状态者(如感染、手术、创伤、妊娠、分娩等)。
(3)选择
要考虑药物的作用强度、作用时间长短、代谢与排泄途径、不良反应、病人年龄、活动强度等。
长效:优降糖(作用最强)、氯磺丙脲(已不用)、瑞怡宁、格列美脲。
中效:达美康、克糖利、糖适平(对肾脏影响较轻)。
短效:D860、美吡达。
为预防胰岛β细胞功能衰竭,一般病情轻、病程短者可首先选短、中效、作用轻的药物(如达美康、美吡达),病情稳定后可选用长效药物(如瑞怡宁),当达到最大剂量,血糖控制仍不佳者,可换用作用更强的药物(如优降糖、亚莫利)。
如单独应用SU类药物无效或出现继发性失效时,可以加用双瓜类或α糖苷酶抑制剂,一般不主张不同SU类之间重叠应用;对高血糖难控制或继发失效的2型糖尿病人也可在口服SU类基础上加用胰岛素,一般白天服用SU类降糖药,于睡前加用一剂中效或长效胰岛素,常能达到良好的控制。
格列喹酮(糖适平)95%由胆汁经肠道排出,但肝功能不良特别是有胆汁淤积者尿中排出可增加至40%。本药特别适用于伴有糖尿病肾病、轻中度肾功能损害者和老年病人。
格列苯脲价格便宜,降糖作用最强,但半衰期长,容易导致低血糖反应。
格列吡嗪作用温和,起效快,半衰期短,降餐后血糖相对较好;新近应用于临床的瑞易宁是格列吡嗪控释片,作用效果持续达20小时以上,每日只需服用一次;
格列齐特作用缓和,对糖尿病微血管并发症有一定预防作用;
格列美脲(亚莫利)是一种新型的磺脲类降糖药,它虽然与其它磺脲类药物一样通过和胰岛β细胞膜上的磺脲受体结合,调节ATP依赖性钾离子通道活性,促进胰岛素分泌,但它们结合的膜受体蛋白不同,格列美脲与磺脲类受体65KDa亚单位特异性结合,其它磺脲类药物则与140KDa亚单位结合。格列美脲与细胞膜受体结合和分离的速度分别比格列苯脲快2.5~3倍和8~9倍,而亲和力却比格列苯脲低2~3倍,因此格列美脲与膜受体的作用时间较短。格列美脲降糖作用持久,在治疗剂量(1~8mg)每日只需给药一次就能良好地控制24小时的血糖浓度。
所有磺脲类药物均可引起低血糖反应,尤其是老年人和肾功能不全患者,因此,对老年患者建议使用短效磺脲类药物,如格列吡嗪,且应从小剂量用起。
有些帖子看不到,遗憾。
向大家学习啊,谢谢分享啊
请问,用口服降糖药的病人50岁(瑞易宁10mg,爱能4mg),空腹血糖7——8umol/L,餐后血糖控制理想,糖化血红蛋白5——6。这样的病人该怎么办,需要加用中效胰岛素吗
如果抗体长期升高,但是FT3、FT4、TSH正常,甲状腺肿大,诊断:桥本1A型;可以用LT4治疗。甲状腺不肿大,诊断:桥本1B型,定期随访。
甘精胰岛素起始剂量推荐:
1. 原先口服降糖药--起始剂量10IU/天;
2. 原先NPH QD--起始剂量同原先使用的NPH;
3.原先NPH BID--起始剂量即原先NPH每日总量减少20~30%;
4.预混胰岛素--剂量按其中NPH的剂量及注射次数换算。
剂量调整方案:每3天增加2IU,直至FBG<100mg/dl,随后根据HbA1C调整口服药或餐时胰岛素,使HbA1C<7%.
各位前辈好哈,我们不是太懂呵!
看了有用的很啊!
同位素治疗甲亢现在用的开始广泛了,那是因为它的使用能避免手术的风险减少手术以后甲减的发生率!
至于糖尿病患者,我建议还是在血糖大于13.9或是严重者使用胰岛素泵治疗好些,能是胰岛B细胞得到休息,为以后的生活及治疗提供保障!
很宝贵的临床经验啊,希望以后多多拜读到如此难得的心得