在园子里有位战友贴出赵主任的一例糖尿病患者死于急性白血病（AL），患者有明确DM史，因发热收住院，当日晚死于颅内出血。这例患者死亡可能是避免不了，因为AL死亡率本来很高，加之DM，不死于出血，死于感染的可能很高。但是医师因太忙，未及时检查，未考虑到这点，很可惜。在DM伴发热的患者在我科里有个“急诊小三项”：血常规、尿常规、电解质。我想如果能够及时行这三项检查，可能避免许多漏诊和误诊。
另外内分泌医师去其他科会诊的机会很多，我们可以逆向思维，如果这些患者第一次就诊是到我们科，我们能想到他们有其他科的病吗？这样就开拓了视野。我们面对很多患者是多种病集于一身，我们能想到他的其他的病吗？
糖尿病酮症酸中毒
诊断要点：
1.有糖尿病特别是I型糖尿病史。
2.有诱因存在，如急性感染，药物中断或治疗不足，精神刺激，应激，饮食失调，并发其他疾病，妊娠及分娩等。
3.起病急骤，以糖尿病症状急剧加重为早期表现，如烦渴、多尿（或少尿）、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，甚至嗜睡、昏迷等。
3.以脱水和周围循环衰竭、酸中毒为明显特征：①严重脱水征：皮肤干燥、弹性减弱、眼球凹陷，口干唇红（为樱桃红），呼吸加深加快，部分患者呼气中有烂苹果味等；②周围循环衰竭：四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、少尿、无尿甚至休克；③精神神志障碍：神志不清、意识模糊、嗜睡、昏迷。
救治要点：
1.立即建立静脉通道，尽早开始补液。
2.补液：视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。如无心、肾功能不全者应按先快后慢原则补给，开始第一、二小时补1000～2000ml，其余则根据患者的血压、心率、尿量、末梢循环状态决定补液量及速度。先静脉滴注生理盐水。有条件应该加人胰岛素，剂量为每小时4～6U。一般酸中毒不严重者不必补碱。通常在院前不必补钾，如在治疗前有下列指征者：①K＋＜3.5mmol／L；②每小时尿量＞50ml；③EKG指示有低钾，则于开始补液同时补钾。能口服者10%KCL10～20m1，口服，否则可将10%KCL10ml加入500ml液体中静滴。
3.可以鼓励患者口服淡盐水。
糖尿病酮症酸中毒
诊断要点：
1.有糖尿病特别是I型糖尿病史。
2.有诱因存在，如急性感染，药物中断或治疗不足，精神刺激，应激，饮食失调，并发其他疾病，妊娠及分娩等。
3.起病急骤，以糖尿病症状急剧加重为早期表现，如烦渴、多尿（或少尿）、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，甚至嗜睡、昏迷等。
3.以脱水和周围循环衰竭、酸中毒为明显特征：①严重脱水征：皮肤干燥、弹性减弱、眼球凹陷，口干唇红（为樱桃红），呼吸加深加快，部分患者呼气中有烂苹果味等；②周围循环衰竭：四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、少尿、无尿甚至休克；③精神神志障碍：神志不清、意识模糊、嗜睡、昏迷。
救治要点：
1.立即建立静脉通道，尽早开始补液。
2.补液：视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。如无心、肾功能不全者应按先快后慢原则补给，开始第一、二小时补1000～2000ml，其余则根据患者的血压、心率、尿量、末梢循环状态决定补液量及速度。先静脉滴注生理盐水。有条件应该加人胰岛素，剂量为每小时4～6U。一般酸中毒不严重者不必补碱。通常在院前不必补钾，如在治疗前有下列指征者：①K＋＜3.5mmol／L；②每小时尿量＞50ml；③EKG指示有低钾，则于开始补液同时补钾。能口服者10%KCL10～20m1，口服，否则可将10%KCL10ml加入500ml液体中静滴。
3.可以鼓励患者口服淡盐水。
肝功能不好使用瑞格列奈也要注意吧？肝酶超过三倍不能用。
多谢,收益非前
juanr7213 wrote:
碘131治疗甲亢，我认为除了把握好医学上的适应症以外。更应把握好非医学适应症。在大部分的甲亢患者，其实药物肿瘤和碘治疗都可以选择，而在首选方案上，除了受到医生个人的观点的影响外，还有其他因素的影响。一般内分泌科医生都首选药物，而核医学的医生则强烈推荐碘治疗，这除了观点之争外，还有利益上的原因。我个人的原则是：在这种情况下，主要根据病人的特点和愿望选择。对于经济上相对差一些的的患者，我在讲明可能的副作用情况下推荐碘治疗，因为基本上可以一个固定的经济承受范围，尤其对于远道患者，在治疗稳定后，不用太过频繁的复诊，即便是有甲减，吃药也相对简单经济的多；这种患者如果用药物治疗，患者的经济负担较重，虽然他巴唑便宜，但是其附带的频繁的血常规（一次22元）、预防和治疗白细胞减少的药物、甲功（大多数医院都是套餐，每次各项全查，不能选择性的复查）、复发的风险、频繁的随诊等细算起来都是一笔不小的费用。
yxsyy wrote:
请教：甲亢性周期性麻痹应用甲亢药物的同时补钾药物应用多长时间合适？
没有具体时间,一般甲功正常后不再出现。
多谢收获很多啊
ydmy wrote:
痛风的发作多与患者的身体总体状况相关，而与血尿酸水平不一定平行。
临床中，常见尿酸五六百，而无痛风症状；而血尿酸三四百者，也有不少出现典型的痛风症状。此种情况也可出现在一个病人身上发生，即痛风时未必比非痛风时血尿酸高。提示一个身体状况问题。
治疗上，急性期秋水仙碱：每次0.5mg，每小时一次；或每次1mg，每2小时一次，直至关节疼痛缓解或出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道副作用时停用。一般48小时内总量不超过4mg。另NSAID，比较温和，可用至48小时以后。如：消炎痛：开始时为50mg，2-3次/日，布洛芬、奈普生等也可。糖皮质激素：仅对上述药物无效或有禁忌症者可考虑短期使用。泼尼松：10mg ，3次/日，症状缓解后逐渐减量，以免复发。注意：此期不宜用抑制尿酸合成及促尿酸排泄药物。
间歇期或慢性期，则以抑制尿酸合成及促尿酸排泄药物为主。
还应注意：低嘌呤饮食，大量饮水，并碱化尿液
也有一个体位问题。尿酸肯定爱往下走。所以出现局部尿酸浓度过高甚至形成痛风石引起红肿热痛，未必和抽血查得的静脉血清尿酸成比例。
临床上HbA1c>9%的初发病人现在流行的就是胰岛素强化治疗(包括四次胰岛素治疗或胰岛素泵,但在T1DM的病人最好选择胰岛素泵)
请问有什么科学依据吗？或者说原因是什么？胖、瘦有区别吗？
急盼回复！谢谢！
糖尿病肾病患者的血糖控制目标
FPG<6.0 mmol/l
PPG<8.0mmol/l
糖化血红蛋白<6.5%
使用胰岛素增敏剂要注意，水肿，加重充血性心衰
胰岛素的代谢途径;
内源性：肾约30％ 肝60% 外周组织 10％
外源性：肾约60％ 肝30％ 外周组织10％
甲低患者甲状腺素片替代后，即使甲功三项恢复正常，其甲低症状仍然可持续一段时间
郭老师您好,您上面的关于胰岛素用法的经验谈,太好了，我现有一问题,请您给指导一下.当使用短效和长效胰岛素的过程中如何换成混合制剂,比如诺和灵30R,原因为何?谢谢!
郭老师您好,您上面的关于胰岛素用法的经验谈,太好了，我现有一问题,请您给指导一下.当使用短效和长效胰岛素的过程中如何换成混合制剂,比如诺和灵30R,原因为何?谢谢!
我们临床血糖总是控制不太好、
也许是因为医院比较小，检查设施都跟不上，还有就是医生要回得太多了所以就全都会全都不精吧
这回可得好好学习一下
磺酰脲（SU）类药
磺酰脲类药临床应用至今已有40余年。
1、作用机理 主要作用于胰岛β细胞膜上的磺脲受体，后者与ATP依赖性钾离子通道结合，与胰岛β细胞内葡萄糖代谢产生的ATP作用，促使ATP依赖性钾离子通道关闭，钙离子通道开放，导致胰岛素分泌。
2、 结构
磺基与酰脲基的结合是降糖作用的基团，R1和R2的种类决定了各种SU的作用强弱与长短。
3、 种类
●第一代：始于50年代，主要有甲磺丁脲（D860，常用量：0.5～3.0g/d）和氯磺丙脲，后者现已不用。
●第二代：始于60年代末，主要有格列苯脲（优降糖）2.5～15mg/d，格列齐特（达美康）80～160mg/d，格列吡嗪（美吡哒或优哒灵2.5～20mg/d、瑞怡宁5～10mg/d），格列喹酮（糖适平）30～180mg/d，格列波脲（克糖利）25～30mg/d。90年代末，新一类SU药有格列美脲（亚莫利），2～6mg/d，自小剂量开始顿服或二次分服。低血糖反应较少见。
4、降糖作用强度
●SU与受体的亲和力决定降糖强度，在常用剂量时，其强度大致为：格列苯脲＞格列齐特＞甲磺丁脲＞格列波脲，格列吡嗪＞格列喹酮。
●作用强度： 格列苯脲、格列美脲相当于D860的200倍，格列吡嗪相当于D860的100倍，格列喹酮相当于D860的30倍，格列齐特相当于D860的20倍。
●SU的作用强度还和与受体结合的时间长短、代谢清除率有关，也取决于β细胞的损害程度。
5、常用SU类药物（表2—1）
表2—1常用SU类药物
药名 mg/片 半衰期 每日剂量 每日服 代谢 排泄
（h） 范围（mg） 药次数 产物
D860 500 3~8 500~3000 2~3 无活性 肾
优降糖 2.5，5 10~16 2.5~20 1~2 无活性 肾80%
及弱活性 胆汁20%
格列吡嗪 5 2~4 5~30 2~3 无活性 肾80%
(美吡哒) 胆汁20%
格列齐特 80 10~12 40~320 2~3 无活性 主要由
(达美康) 及弱活性 肾70%
格列喹酮 30 1.5 30~320 3 无活性 肾5%
(糖适平) 胆汁95%
格列波脲 25 6~10 25~100 2~3 无活性 肾70%
（克糖利） 及弱活性
格列美脲 1,2和 9~10 1~8 1~2 无活性 肾60%
(亚莫利) 4 及弱活性 胆汁40%
6、主要不良反应
●低血糖：大多见于剂量过大、不定时进饮食、大量饮酒、年老体弱或消瘦者及肝肾功能损害者。
●高胰岛素血症和体重增加。
●消化道反应：药物性肝损害较少见。
●过敏反应：以皮肤为主。
7、SU的临床应用原则
（1）适应症
经饮食和运动治疗2～4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可单独或与其他OAD或与胰岛素联合使用。
（2）禁忌症及不适应症
●1型糖尿病。
●糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。
●已有明显心、脑、肝、肾、眼部并发症者。
●2型糖尿病病人伴应激状态者（如感染、手术、创伤、妊娠、分娩等）。
（3）选择
要考虑药物的作用强度、作用时间长短、代谢与排泄途径、不良反应、病人年龄、活动强度等。
长效：优降糖（作用最强）、氯磺丙脲（已不用）、瑞怡宁、格列美脲。
中效：达美康、克糖利、糖适平（对肾脏影响较轻）。
短效：D860、美吡达。
为预防胰岛β细胞功能衰竭，一般病情轻、病程短者可首先选短、中效、作用轻的药物（如达美康、美吡达），病情稳定后可选用长效药物（如瑞怡宁），当达到最大剂量，血糖控制仍不佳者，可换用作用更强的药物（如优降糖、亚莫利）。
如单独应用SU类药物无效或出现继发性失效时，可以加用双瓜类或α糖苷酶抑制剂，一般不主张不同SU类之间重叠应用；对高血糖难控制或继发失效的2型糖尿病人也可在口服SU类基础上加用胰岛素，一般白天服用SU类降糖药，于睡前加用一剂中效或长效胰岛素，常能达到良好的控制。
格列喹酮（糖适平）95%由胆汁经肠道排出，但肝功能不良特别是有胆汁淤积者尿中排出可增加至40%。本药特别适用于伴有糖尿病肾病、轻中度肾功能损害者和老年病人。
格列苯脲价格便宜，降糖作用最强，但半衰期长，容易导致低血糖反应。
格列吡嗪作用温和，起效快，半衰期短，降餐后血糖相对较好；新近应用于临床的瑞易宁是格列吡嗪控释片，作用效果持续达20小时以上，每日只需服用一次；
格列齐特作用缓和，对糖尿病微血管并发症有一定预防作用；
格列美脲（亚莫利）是一种新型的磺脲类降糖药，它虽然与其它磺脲类药物一样通过和胰岛β细胞膜上的磺脲受体结合，调节ATP依赖性钾离子通道活性，促进胰岛素分泌，但它们结合的膜受体蛋白不同，格列美脲与磺脲类受体65KDa亚单位特异性结合，其它磺脲类药物则与140KDa亚单位结合。格列美脲与细胞膜受体结合和分离的速度分别比格列苯脲快2.5~3倍和8~9倍，而亲和力却比格列苯脲低2~3倍，因此格列美脲与膜受体的作用时间较短。格列美脲降糖作用持久，在治疗剂量（1~8mg）每日只需给药一次就能良好地控制24小时的血糖浓度。
所有磺脲类药物均可引起低血糖反应，尤其是老年人和肾功能不全患者，因此，对老年患者建议使用短效磺脲类药物，如格列吡嗪，且应从小剂量用起。
有些帖子看不到，遗憾。
向大家学习啊，谢谢分享啊
请问，用口服降糖药的病人50岁（瑞易宁10mg，爱能4mg），空腹血糖7——8umol/L，餐后血糖控制理想，糖化血红蛋白5——6。这样的病人该怎么办，需要加用中效胰岛素吗
如果抗体长期升高,但是FT3、FT4、TSH正常，甲状腺肿大，诊断：桥本1A型；可以用LT4治疗。甲状腺不肿大，诊断：桥本1B型，定期随访。
甘精胰岛素起始剂量推荐：
1. 原先口服降糖药－－起始剂量10IU/天；
2. 原先NPH QD－－起始剂量同原先使用的NPH；
3.原先NPH BID－－起始剂量即原先NPH每日总量减少20～30％；
4.预混胰岛素－－剂量按其中NPH的剂量及注射次数换算。
剂量调整方案：每3天增加2IU，直至FBG<100mg/dl，随后根据HbA1C调整口服药或餐时胰岛素，使HbA1C<7%.
各位前辈好哈，我们不是太懂呵！
看了有用的很啊！
同位素治疗甲亢现在用的开始广泛了，那是因为它的使用能避免手术的风险减少手术以后甲减的发生率！
至于糖尿病患者，我建议还是在血糖大于13.9或是严重者使用胰岛素泵治疗好些，能是胰岛B细胞得到休息，为以后的生活及治疗提供保障！
很宝贵的临床经验啊,希望以后多多拜读到如此难得的心得
