我院昨日收治一例百草枯中毒患者，女，61岁，服用具体剂量不详，患者服药后没有任何的临床症状，因而服药后10小时 后才入院，入院后神志清楚，无任何不适感，未查到任何阳性体征。我们还是立即给予洗胃、导泄、血液灌流、大剂量VC、地塞米松 、积极的保护重要脏器及对症 支持治疗，34小时候化验结果示：白细胞 升高，肝功升高，肾功升高，胸片未排。求助还有什么高请各位大侠赐教，不胜感激！！！谢！！！
首先第一点就是向家属交代预后，虽然患者目前症状不严重，但是服毒10小时才入院洗胃效果一定很差，关键是对中毒要出现的动态器官损害有较强的预见性，一旦出现肺部损伤就很凶险了，告知家属死亡率极高，症状可能逐渐恶化，已经有了肾功能不全的迹象，胸片一定要拍，最好是每天一张，可以提供前后的对照，据书上讲还可以用一些心得安和雌激素，早期没有出现呼衰不要吸氧，
发表一下看法!
1.首先同意楼上的,向家属交代病情,患者预后较差,虽然现在临床症状不明显,虽经过积极治疗,病情仍然呈进行性加重.也就是要家属有个心理准备!
2.百草枯属于有机杂环类接触性脱叶剂和除草剂,属于中等毒性,国内病死率40~50%,进入血液后约1~4h后可以达到峰值,几乎不和血浆蛋白结合,迅速分布于肺,肝,肾等多种组织中,多以原形从肾脏进行排泄.值得一提的是,肺泡对百草枯具有主动摄取和蓄积特性,故中毒以肺损伤为特征.造成不可逆的肺间质纤维化,后期多死于MOF和肺功能衰竭.
3.目前百草枯中毒无特效治疗,个人体会并结合大量的文献,目前认为在洗胃,导泻,保肝,抗自由基以及激素应用的基础上,采用持续血压灌流和血液透析治疗,可以加速毒物的排除,减轻毒物对脏器的损害,有效的防治MODS.楼主的处理已经比较到位了,建议如下,不对的请指正!
4.因为百草枯中毒多损伤肺脏,以肺间质纤维化为多见,故建议拍床边胸片,必要时可以每天一次,以密切观察病情变化,条件允许可以做胸部CT!
5.使用大剂量的甲基强的松龙治疗,可以延缓肺间质纤维化的进展.根据患者的病情可行常规的保肝保肾治疗.
6.个人认为,随时可以向家属交代病情,根据楼主提供的化验单结果,一旦百草枯对机体的损害启动,所有的治疗方法均难以改善预后.我曾经在临床上管过2个类似的病人,预后较差.所以在积极治疗的同时要随时交代病情!
以上是个人的愚见,望高手指点并补充!同时望楼主及时补充病史!谢谢!
非常感谢有专家给我回帖，我们是基层医院，水平和条件有限，看到有专家给我回帖已感激不尽，同时也受益匪浅。因为以前处理过几例这样的病人，对其预后有所准备，因此病情的严重程度已向家属交待，我们不能拍床旁胸片，所以没胸片或胸部CT的资料，患者入院后作了两次血液灌流、继续上述治疗、又加用了依达拉奉、心得安及营养支持治疗，患者还是于服药后的50小时出现了我们预料的结果，首先是出现了胸闷，喘憋，继而出现了黑便，小便颜色变深，量减少。肝肾功能的监测指标 进行性加重，我会尽快把具体数值告诉大家，下一步就是关于出现呼衰的问题了，我也知道不主张吸氧，但患者在呼吸困难进行性加重的情况下，吸入低浓度的氧气会有效吗？我觉得不会产生什么好的效果，所以至今未给予氧气（现为服毒后的第65小时）。再就是呼吸困难继续加重若给予呼吸机辅助呼吸，利大？弊大？用呼吸机时要低的吸入氧浓度和高的PEEP值外，是否还有其他需要注意的？患者身高156cm，体重55kg，可否提高一个建议的PEEP值。谢！！！
死定了，我们遇到几个都是这样
在教材上百草枯中毒致死量是30至50ml, 很小的量,不到成人的一口.在中国很多文献中都把百草枯中毒的死亡率经他们的独特治疗下降至60-70%,对此我们就应有理性认识.读过澳在利亚一篇文章,百草枯中毒的损害机制一旦启动,死亡是百分之百的,损害靶器官是多脏器的.肺消化肾心肝.病情会渐进恶化.任何治疗仅会对患者多苟活一些时间.
比较成形的治疗措施有:
1,2小时内陶土水彻底洗胃是中断启动机制的关键
2.勿上氧,加剧氧化
3,运用激素甲基强的松龙
4,运用还原剂谷胱甘肽
5,CRRT
6,对消化道腐蚀太,注意消化道的治疗,护胃
7,各脏器功能不全的处置.
理论上讲:对肺水肿肺纤维化纠正病人氧合以提高氧浓度为主.PEEP只对肺泡塌馅肺内分流有效.但提高病人的吸入氧浓度必然会肺组织的氧化进程,加速病人的死亡.自己权衡吧
百草枯中毒时很棘手的，我们治疗了近千例这样的病人，有这样的体会：
1、清楚读物必须早而彻底。
2、早期预防多脏器损害。
3、尽早使家属明白预后。
就是要“早”。做到了这些，口服量在100毫升以下者，还有存活的希望，超过100毫升的，早期出现严重并发症者，几乎不能存活。
百草枯口服致死量是1~3克，市场上多为20%的溶液，也就是5~15毫升就可以致死，由于小量口服后，3天才出现口腔烧灼伤，所以有很多人不引起注意而失去就治机会，所以基层医生要做好有关百草枯中毒的宣传工作，使农民对之有所认识，及早就治。
以下是我近期在市医学会上的一篇由我们急诊主任指导完成的一篇有关百草枯中毒的论文，正好用得上，请大家指正。
百草枯中毒诊治体会
百草枯（parqual,PQ）又名对草快、克芜踪，为一高效接触性除草剂和脱叶剂，是近年来农村广泛使用的除草剂之一。该农药与土壤接触很快分解，无残留毒性，但进入人体则可致人中毒乃致死亡，人经口致死量为20%百草枯溶液5～15ml(或40mg/kg)，中毒死亡率达33%～75%[1]，是毒性最大的除草剂。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2005年6月～2006年8月共收治百草枯中毒病例7例，男3例，女4例，年龄最小的17岁，最大的73岁，均为经口中毒，摄入百草枯最小量为喷农药时不慎喷入口中及颜面部，最大量为口服20%原液200ml。好转出院2例，死亡5例（包括自动出院后随访死亡者）。
1.2 典型病例 男、19岁，因与家人生气口服20%百草枯溶液200ml，当即被人发现，约10分钟后送达当地医院，给予洗胃、导泻、输液等治疗，并于3小时后转来我院。入院时患者轻度恶心，呕吐少许粘液，无胸闷气喘，无昏迷抽搐。体检：T：36.2℃，P：100次/分，R：19次/分，BP：120/77mmHg，神清，唇红，口腔粘膜未见溃疡，颈软，两肺呼吸音清，无干湿罗音，心率100次/分，无杂音，余体检无异常。实验室检查肝功能、肾功能、心肌酶均正常。入院后即给予反复血液灌流，保护胃粘膜，保护肝、肾等重要脏器，补充维生素C、E，抗氧化，清除自由基，抗感染，防治肺纤维化等治疗。入院第3天下午起患者出现呼吸困难，血氧饱和度（SPO2）下降至66%，动脉氧分压（PaO2）：37mmHg，肝功能示总胆红素（TBIL）：84.6μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）：209IU/L，谷草转氨酶（AST）：228IU/L，肌苷（Cr）:309.6μmol/L，磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）：475IU/L，胸片示两肺间质水肿，患者肺、肝、肾、心脏等多脏器发生损伤。给予低流量吸氧及无创正压呼吸机支持通气。入院第4天与江苏省人民医院专家远程会诊指导治疗。入院第5天患者呼吸困难加重，且呕吐血性液体，解柏油样黑便，胸片示两肺水肿，左侧液气胸（肺压缩40%～50%），给予胸穿抽气，继续血液灌流，并加大甲基强的松龙用量以阻止肺纤维化，加强对消化道出血的治疗。入院第6天患者气喘稍好转，但肾功能恶化，BUN：271mmol/L，Cr：538μmol/L，给予血液透析1次/天。入院第8天患者巩膜、皮肤黄染，出现胸壁皮下气肿，胸片示左侧气胸（肺压缩90%），纵隔气肿，右肺感染。血生化示肾功能较前好转，肝损害加重。给予左侧胸腔闭式引流排气，加强抗感染，保肝等治疗。入院第9天，患者呼吸困难加重，黄疸加深，胸片示左侧气胸好转，肺压缩15%，但两肺有感染及肺纤维化征象。入院第12天，患者气喘进行性加重，全身疼痛，皮肤黄染加深，复查Cr：512.1μmol/L，TBIL：476.4μmol/L，ALT：24IU/L，AST：133IU/L，出现胆酶分离，肝功能衰竭。入院第14天，患者SPO2下降到30%，多脏器功能衰竭加重，其家属放弃抢救，自动出院，随访患者于出院当晚死亡。
该病例口服超致死量的百草枯农药后，出现以胃肠道症状为首发，继以进行性呼吸困难为主的临床表现，最终因肺、肝、肾等多脏器功能衰竭而死亡。
2 讨论
百草枯为有机杂环类农药，易溶于水，微溶于乙醇、丙酮，在酸性溶液中稳定，遇碱水解，对金属有腐蚀性。可经消化道、呼吸道和皮肤吸收中毒。百草枯中毒目前尚无特效解毒药，故应特别重视及早催吐洗胃以清除尚未吸收的毒物，洗胃液以2%～4%碳酸氢钠或肥皂水为宜，洗胃后可灌入活性碳或粘土泥浆水及硫酸镁导泻。消化道有腐蚀者洗胃要谨慎，可口服牛奶、鸡蛋清保护消化道粘膜。对已吸收的毒物除输液、利尿加速排泄外，应及早给予血液灌流，重度中毒者分布到组织中的百草枯可再进入血液，故须经反复多次血液灌流或血浆置换。
百草枯中毒机制尚不完全清楚。目前认为其为一电子受体，在细胞内被活化为氧自由基是其致毒作用的基础，所形成的过量超氧化阴离子自由基及过氧化氢可引起肺、肝及其他器官细胞膜脂质过氧化，从而造成人体多系统组织器官的损害[2]。因此一般禁止或限制给中毒者吸氧，以免加强百草枯在细胞内活化为氧自由基的作用，只有当PaO2＜40mmHg或出现ARDS时，才可吸入浓度低于21%的氧气[3]。
皮肤吸收亦是百草枯中毒的途径之一，虽临床病例较少，但有报告人体皮肤长期暴露于浓度＞5mg/L的百草枯溶液也可致死，若皮肤有破损，则低于此浓度也可引起中毒致死[4]。应向广大群众宣传重视使用该农药时的防护，医护人员在抢救患者的过程中亦应重视自身的保护，避免百草枯中毒的发生。
口服百草枯中毒的死亡率极高，但早期中毒症状却不明显。如本文介绍的病例，虽口服十数倍于致死量的百草枯溶液，经洗胃后早期仅有轻度恶心呕吐，检查心、肺、肝、肾等重要脏器功能均正常，直到第3天起才出现呼吸困难、多脏器受损的表现。这就给患者、家属甚至不了解该药特性的医护人员造成中毒后病情不重的假象，对中毒救治的急迫性和预后的严重性估计不足，这极易引发医疗纠纷与事故。因此我们每一名医护人员必须提高自身专业水平和加强责任感，对百草枯中毒特别是口服中毒的患者应立即积极救治，严密监测病情变化，并充分向患者及家属告知病情和预后，以取得理解和配合，努力提高抢救的成功率。
[参考文献]
[1] 徐鑫荣主编.医疗机构医务人员三基训练指南，急诊科分册[M].南京:东南大学出版社,2005.430.
[2]、[3] 陈亦江主编.急性中毒诊疗规范[M].南京:东南大学出版社,2004.243-245.
[4] 尹萸，等.2002-2005年百草枯中毒咨询情况分析[J].中国工业医学杂志志,2006,19(4):199-201.
