现在情况:入院三天，深昏迷状态，GCS3分。呼吸机辅助呼吸；小剂量多巴胺维持血压（140/60左右）；脉率90次左右，但有下降趋势；体温37左右。双瞳孔4.5:4.5，较前为好，光反射消失，角膜反射消失，眼心反射消失，睫脊反射消失。四肢不动，肌张力低，生理反射消失，双侧病理症阳性。
诊断应该明确了，治疗以降颅压、抗炎、稳定内环境、预防多器官衰竭为原则。
请大家发表意见，具体的情况可以问我！
图图一
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图图二
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图图三
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图图四
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核磁共振
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核磁共振
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核磁共振
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核磁共振
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病史不再赘述,影像学有如下特点:
1,CT:弥漫性脑肿胀,脑沟变浅,环池显示不清,脑室系统严重受压,呈"腔隙"脑室,广泛蛛网膜下腔出血,颅内积气.
2,MR:除CT已发现的病变外,脑干有点片状异常信号,小脑扁桃体疝入枕大孔.
主要诊断:1,弥漫性轴索损伤. 2,脑疝. 3,外伤性蛛网膜下腔出血.
分析:这是一例特重型颅脑损伤,虽然楼主描述双瞳孔由5.5:5.5变为现在的4.5:4.5,似乎较前为好,但光反应并没恢复,意识状态还是深昏迷,GCS评分仍是3分,临床上这个变化几乎无意义,从影像学资料来看患者高度脑肿胀,弥漫性轴索损伤的诊断成立,加之MR示已形成枕大孔疝,都预示着病情危重,预后差.值得一提的是MR示脑干有损伤,且已脑疝形成,这种情况下易发生脑干功能衰竭,发生时间一般是伤后第二周,需要高度警惕,这种病人一般死于脑干功能衰竭期,也就是伤后第二周.
建议:在原有的治疗基础上行压低温冬眠治疗,这可降低氧耗,保护脑组织,使脑组织安全度过水肿高峰期,对治疗有一定好处.但无论如何治疗,这种病人预后极差,一定要注意与家属的沟通.
病史及影像不再赘述。
诊断DAI的影像学特点：大脑白质内单发或多发出血灶，胼胝体出血，脑室内出血，第三脑室周围小的出血灶，脑干内出血。
患者GCS3分，双侧瞳孔大，预后不佳，死亡可能性 〉3/4。降低CBV，过度通气，高浓度氧疗，保持脑灌注压。其余治疗没有特殊。判断预后的重要方法是脑干诱发电位。
外减压术经历了起伏，最近有多篇报道。充分说明，标准大骨瓣减压有一定作用。具体参见：
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可以脑室穿刺外引流（不过脑室较小可能不好穿）解决幕上压力后，持续腰池引流，也许能解决一定问题，也可以考虑右侧大骨瓣减压，不失一种积极的办法
今天是满五天，瞳孔还是4.5:4.5,自主呼吸有但是非常微弱，血压已经不用多巴胺维持；血氧饱和度维持在90左右，有下降趋势。鼻饲返流，肠鸣音可以。明日考虑中心静脉营养。请各位执教！
这种病人,预后本身极差,我认为去骨瓣减压应及早进行.
病史特点不再赘述。
这样的病例抢救是浪费人力，物力，财力。因为1.濒死状态，脑干损伤平面已达桥脑（角膜反射消失）；2.GCS评分+CT评分=4分，抢救成功的可能性极小。
同意各位老师的意见。我根据临床体会补充如下：
1.在第一次左侧瞳孔散大时，应该急诊行开颅去大骨瓣减压术，术中探查如果脑组织挫灭严重应加作失活脑组织清除内减压术。
2.应作中心静脉置管术，检测CVP，根据其数值变化，在入、出量轻度负平衡（约-500ml）情况下，注意维持容量平衡。
同意各位老师的意见。我根据临床体会补充如下：
1.在第一次左侧瞳孔散大时，应该急诊行开颅去大骨瓣减压术，术中探查如果脑组织挫灭严重应加作失活脑组织清除内减压术。
2.应作中心静脉置管术，检测CVP，根据其数值变化，在入、出量轻度负平衡（约-500ml）情况下，注意维持容量平衡。
这一病人双瞳散大,呼吸机辅助呼吸,严重脑干损伤,轴索损伤抢救成功率低
我管了一个类似的病人，21岁，男性。今天第七天，中午抢救无效死亡。
我也管过这样的病历,患者生还的可能性很小,要跟病人家属说清楚病情,我也认为应该早行大骨瓣减压手术,不知道你做气管切开了吗?
给家属说明病情，尽力抢救
如果有自主呼吸 ,不是die于并发症的话 ,大多病人能植物状态生存
该病人如果积极一点的话可以做侧脑室穿刺外引流,一可以起减压,二可以引流血性脑脊液 减少晚期脑积水的发生
本人才疏学浅，工作经验少，个人感觉：
1、同意上面的意见，诊断1,弥漫性轴索损伤. 2,脑疝. 3,外伤性蛛网膜下腔出血.
2、年轻人发生急性脑肿胀、脑水肿的几率较高，建议应尽早行去大骨瓣减压，同时可以行脑室外引流，腰池外引流，尽可能减低颅内压，缓解脑疝，引流蛛网膜下腔出血，以减轻脑水肿。
3、术后可以使用大剂量激素治疗；保护脑细胞、改善脑细胞代谢药物治疗；亚低温治疗；行气管切开以利吸痰，减轻肺部感染；控制水、电解质、酸碱平衡；尽早行高压氧治疗。
我碰到一个20岁女性病人，因车祸致双侧额叶脑挫裂伤，于伤后第4天出现急性脑水肿，一侧瞳孔散大两次，均静滴甘露醇抢救，然后双侧额顶去骨瓣减压，术后高压氧治疗，恢复良好。
本例病人预后不良，但是还是应该积极治疗。
我的几个看法：
1.患者右枕部皮皮肤挫伤肿胀说明患者右枕部着地，颅内积气来源于右侧乳突；
2.患者来院就双瞳孔散大，考虑呼吸停止，缺氧所致，应该不能用脑疝解释；
3.弥漫性脑损伤中弥漫性脑肿胀（DBS:diffuse brain swell）和弥漫性轴索损伤（DAI：diffuse axion injury）是两种不同疾病，这个病人DAI诊断无法确立，DBS成立；
4.根据受伤情况分析，要注意颈椎损伤可能；
5.如果未见其它部位损伤，全身情况好不要犹豫，争取患者家属同意后立即手术，单侧大骨瓣减压，打开硬膜，开放脑池，颞底减压一定要充分，手术作右侧;
6.术后予患呼吸机辅助呼吸、亚低温冬眠、大剂量激素、大剂量纳咯酮、安宫牛黄丸、抗并发症等治疗；
1.患者蝶窦积液，有颅底骨折，右枕骨折。这两处是颅内积气来源。
2.DAI诊断影像学上不太支持。MRI有几个层面似乎像。但诊断是否DAI对于该患者治疗并无太大意义。
3.患者伤後即有呼吸停止，心跳微弱，瞳孔散大至边缘，血压下降，存在原发脑干伤。MRI上枕大孔疝也非常明确。可能有颞叶钩回疝，因其症状被原发脑干伤掩盖，所以只能根据影像学推断。
4.大骨瓣减压对于缓解枕大孔疝作用非常有限。如确实需要一搏也应该行双侧大骨瓣减压。单侧减压可能造成严重的术中脑膨出或脑干摆动，会使预后更差。且减压的最佳时期已过。如存在颞叶钩回疝，经过5天手术的作用已及其有限。楼上所举伤後四天脑疝患者与该患者不同。前者应为单纯颞叶钩回疝，且脑疝早期即用甘露醇治疗，后行双侧减压。脑干功能障碍未达不可逆状况压力即缓解，故可取得较好效果。
5.患者年龄18岁，伤後五天存在微弱呼吸，预后不能说完全没有希望。但是瞳孔状况始终没有改善，说明脑干功能仍未恢复，甚至继发损害因素长期未解除，预后仍极差。
6.目前最关键的治疗是控制颅内压，保护脑组织。可行颅内压监测，指导脱水。如颅内压仍顽固不降，可行亚低温治疗。最好行脑室内颅内压检测，同时起到引流脑脊液的作用。腰大池引流无疑会加重枕大孔疝，不可取。
7.此类患者易出现交通性脑积水，治疗过程中应注意。
8.呼吸机辅助的情况下氧饱和度勉强维持在90%，肺部是否有病变？感染尚不至于严重至此，是否有肺不张，胸腔积液，呼吸道梗阻（痰痂，血痂）。常规应作气管切开。
请问自主呼吸没有的病人怎么做磁共振?
请问你是不是要双侧去骨瓣，要去大骨瓣吗
sdaa230000 wrote:
请问自主呼吸没有的病人怎么做磁共振?
1 家属签字同意
2 简易呼吸器（皮球等）
这个患者于伤后２２天死亡，共花费约２５万元．死亡原因：多器官衰竭．主要肺脏（一直呼吸机辅助呼吸）和心脏．谢谢大家！
２２天２５万元，太厉害了．不知老兄那里呀？那要是小脑出血手术的话估计花费多少呢．相比之下真想碰死呀．同样是救人差别怎么就这么大呢？
大医院就是不一样呀！花二十五万，牛！
哇赛，楼主的医院不怕又被媒×曝光什么啊。：）小心啊！
早就该放弃，浪费社会资源。谁之过？
呵呵 能坚持22天还是很厉害得啊 佩服佩服
还有一个问题 像这个病人 假如做大骨瓣得话,打开骨瓣脑子就立即膨出来怎么办?难道硬膜开个口进去掏吗?我觉得就是把额颞都切了,顶叶也得膨,也切吗?手术出血太多了还有,有时候脑子一出来到处都出血.我这几天一直想开个帖子问问,类似这样得病人,做还是不做,还有得病人 一侧有较大得硬膜下中线移位,有手术指征,但是脑干也有原发损伤脑内其他部位也有损伤,知道打开回发生脑膨出,做还是不做?怎么做?
还有大家遇到脑膨出怎么办,怎么切啊 ?
借楼主宝地向大家请教一下 ,谢谢了
患者伤後即有呼吸停止，心跳微弱，瞳孔散大至边缘，血压下降，肯定有脑组织缺血缺氧，后期脑肿胀严重，早期可以试行去骨板减压术。
