个位前辈们：
您们好！最近我正在学习局部解剖学，老师留下一道思考题：临床胸腔穿刺应选择在何位置才是安全的？如何操作？进行胸腔穿刺的过程中依次要经过哪些解剖学结构？望指点。谢谢！
具体位置应看患者胸腔积液的量，临床常在B超检查后定位在积液较深，或已有网格时选距皮近且较大分格处。一般在肩胛下角线上6至8肋间。
穿刺经过的解剖结构依次为皮肤、皮下、脂肪、肌肉和胸膜。
我不是老师，尽是自己临床实习所见所体验，希望会有所帮助。
共勉！
皮肤，皮下组织，肋间外肌，肋间内肌，肋间最内肌，壁胸膜，然后胸膜腔．
胸腔穿刺应选择在何位置
肩胛下角线７－９肋间，腋后线７－８，腋中线６－７，腋前线５－６
沿下位肋骨的上缘进针
明白了！ 非常感谢！
下边是本人胸穿的一点小感受与大家分享:
1.首先知道是穿刺什么,是穿液体还是穿刺气体.穿的对象不一样穿刺点的选择是不一样的.
2.穿刺前先要阅片,(胸片,ct.等),现在大部分穿刺液体前都要做B超,这个时候一定不要盲目的相信B超定位而不进行阅片.很好的读片结合查体是一个临床医师的基本功.而且我发现B超定位的点往往穿不出东西来.(我医院是这个样子,我也很困惑).
3.与患者交流.(我觉得比较重要,因为穿刺的时候肺复张起来时容易引起咳嗽,这个时候可能引起不必要的肺脏损伤,你应该与患者交流,如想咳嗽的时候可以发一个信号,好把穿刺针向外稍拔出).
4.穿刺点的选择:
a.如果是穿刺气体可以选择患侧锁骨中线第二肋间.因为气体往往是位于胸顶的.但也不是一成不变这样,因为有的病人如果有比较严重的胸顶粘连的话你会发现根本就穿刺不出来,这个时候你不要太拘泥,可以选者五六肋间都可以穿刺.
b.如果是穿刺液体的话可以选择肩胛下角线７－９肋间，腋后线７－８，腋中线６－７，腋前线５－６,这都是比较经典的.也可以根据b超定位置点进行穿刺.
5.穿刺注意的问题:
a.一定要麻醉满意,有的人对疼痛比较敏感,如果麻醉不好容易引起胸膜反应.本来一个小手术就整大发了.(打麻药时候要注意回抽) b麻醉针抽到东西后要估计进去的长度,好指导穿刺针的进针长度.
c进穿刺针时一定要垂直皮肤进去,这是最短距离.有的新手总是 不敢垂直进.大部分都要向上翘着进,经常针全进完了还没穿出东西来.
d要紧贴着肋骨上缘进针,因为肋间血管和神经都分布在肋骨下缘.
e.缓慢持续用力,不要用力过猛原因有三个(1.缓慢用力以使气体或者液体慢慢抽得,使肺脏缓慢复张,有一个适应过程,防止肺水肿发生.2.缓慢用力使抽吸的橡胶管一直保持负压力而不至于闭塞.用力过猛容易使橡胶管呈闭塞活瓣样,不容易抽到东西.尤其是抽液体的时候3.持续用力可使橡胶管负压保持,这就使无论是呼气相或者是吸气相都保持抽吸状态.如果液体比较少的话你会发现.胸液随着呼吸规律抽出,是因为吸气时使肺膨胀把胸水挤压到针头附近.)
f.如果你是在抽水的话,发现抽出来的不是水而是气体的话,不要着急,因为胸水马上就要来了.因为气体总在上,而它也是要占据胸腔的容积,所以当气体先抽出,然后是气体和胸水的混合,最后胸水就可以抽得.
g.在抽胸水的时候,如果这个病人是个病史比较长的脓胸患者的话,可能你往往不容易抽得它,原因可能是这样的(1.脓液比较黏稠,这是我们对患者最常讲的原因,但我想它并不是主要的原因2.患者胸膜增厚,因为脓胸患者的胸膜由于慢性炎症的刺激可以增的很厚.我想这可能是比较重要的问题,因为胸膜增厚了我们按正常胸膜来估计进针深度的话可能就有点保守,所以遇到这样的病人可以适当增加进针深度,但要有度,要找到突破感.)
h.右侧胸水的位置不要太低,要考虑到肝脏的问题
g.做了右肺叶切除的病人有胸水的话,也要考虑到隔肌上抬,不要穿到肝脏.
6.穿刺时通过的结构楼上已经有同志说了:皮肤，皮下组织，肋间外肌，肋间内肌，肋间最内肌，壁胸膜，然后胸膜腔
这些都是我的一点小体会,可能想的不对的地方希望广大同志们能指出来,共同进步.
抽液为叩诊浊音、实音最明显或语颤消失部位，一般位于肩胛线或腋后线第7-8肋间
