【学术讨论】2006年6月主题《早期乳腺癌》
第二部分（共六部分）
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第三部分（共六部分）
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第四部分（共六部分）
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第五部分（共六部分）
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第六部分（共六部分）
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由于幻灯谈到了保乳术，那么就来谈谈保乳后病人心理状况吧。自己写的综述的一部分。
保乳后病人心理状况研究
由于保乳术和根治术疗效相当，两者对患者外观、功能及心理产生的影响就成为患者选择手术方式首先考虑的问题。传统的观点皆认为保乳术由于保留了乳房，患者不用遭受乳房丧失的打击，因此其心理状况理应好于根治术病人，这也是当初各国大力推行保乳术取代根治术的原因之一。然而随着对保乳术后病人心理状况的深入研究，人们逐渐发现并非所有接受保乳的病人其心理状况都较根治术后病人好。Yeo等[3]对36个保乳病人心理状况进行病例对照研究后后发现：保乳组病人除了对自己形体满意度较根治组要好外，在担心复发，情绪障碍发生率等方面并无显著差异。Rowland等[4]对1957例无病生存乳腺癌患者心理状况研究后发现，手术方式并非影响患者心理的主要因素，保乳组病人与根治组病人心理状况并无显著差异。术后病人的心理状况更多的是受患者的年龄、辅助治疗的方式、既往心理健康状况的影响，即年轻的、接受化疗的、既往有心理障碍的病人，术后更容易出现焦虑、抑郁等心理障碍，但其亦指出保乳病人对形体满意度较根治组病人高。同时有关保乳术后病人生存质量的研究也广乏开展，大多数研究都表明保乳病人在躯体功能、心理健康、社会功能等方面与根治组病人相比无显著差异[5-7]。过去人们常常认为乳房切除后妇女性吸引力下降，势必影响到患者性生活质量的观点也开始遭到质疑。不少研究已经表明术后夫妻性生活好坏更多的与其是否接受化疗有关，因为化疗而导致提起绝经才是乳腺癌患者性生活质量下降的主要原因。关于术后婚姻质量的调查亦表明两组病人并无太大差异，术后婚姻质量主要取决与术前两者的感情基础，更有研究表明不少夫妻的感情会因为遭受癌症打击而变得更加紧密[8]。但是单就美容效果这一点看，大量的研究[9,10]都表明保乳术由于保留了乳房这一女性性征，较好的保持了女性形体美，有助于恢复病人自信心，因此我们仍有理由积极开展保乳术。
获益匪浅。
但是乳腺癌保乳的标准根据一些会议的资料，可以适当放宽，某些偏晚的患者可以在化疗后作保乳术。
哨淋巴结是好的，但是同位素示踪剂的应用有时受到限制。现在不知道战友们单位使用的同位素还是特殊颜色的示踪剂？手术后的标本是否为尽可能的连续切片？
再请教？新辅助化疗降低了手术分期，术后的治疗按照术后病理分期？是否需要参考化疗前临床分期？
查阅文献所得：
对于早期乳腺癌，诊断应是重中之重。
普查和自查应是乳腺癌早期诊断的基础，但早期乳腺癌通常缺乏明显的临床体征，主要是通过影像学检查获得早期诊断。而详尽的病史采集及乳腺癌危险因素的评估有助于判断患者罹患乳腺癌的危险性；认真而全面的体格检查亦有助于发现早期乳腺癌的一些细微体征变化如：乳头、皮肤的改变，腺体局限增厚，乳头溢液等。这些在乳腺普查更凸显其重要性。
目前乳腺癌的早期诊断手段主要有：
乳腺钼靶X线摄影：乳腺钼靶X线摄影可发现59%的直径为1cm以下的非浸润型乳腺癌及53%的浸润型乳腺癌。采用乳腺钼靶X线摄影检查作为普查手段可早期发现乳腺异常，使乳腺癌患者的死亡率降低30-50%。
乳腺彩色多谱勒超声检查：彩色多谱勒技术使得近年超声诊断乳腺肿块的准确性有了较大提高，尤其对病灶部位一些钙化影和血流信号的显示为诊断捉供了更多的依据。
乳腺导管内视镜检查：乳腺导管内视镜检查有助于早期发现伴乳头溢液的导管内癌，尤其在钼靶X线检查未见钙化灶的导管内癌患者中显示出独特的优越性。
乳腺导管灌洗：可作为钼靶X线检查的一种补充手段,用于乳腺癌高危人群的监测。
CT和核磁共振：CT是显示乳腺内结节的最佳方法，
乳腺磁共振成像在早期乳腺癌的诊断较乳腺X线检查有更高的特异性。尤其在对鉴别乳腺良、恶性肿快上有相当高的准确性，对乳腺成像困难或植入假体者可以发挥其优势。但乳腺磁共振成像费用昂贵、成像时间长、且需注射血管造影剂，因此不适合人群的普查。
一段乳腺癌治疗的影片
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对于早期乳腺癌患者来说，在国外基本上都是保乳或再造，我们也应该改变观念，进行保乳术或者再造术，我们医院已经进行了100例以上的再造，保乳也越来越多，有的病人甚至在新辅助化疗之后进行保乳。希望同道可以对这一方面进行深入研究。但是，无论是保乳还是再造，都要求外科医生掌握很多技术。这不仅包括一些简单的技术，如通过使用乳房固定术或缩乳术对乳房进行整形和修补，还包括一些复杂的技术如从患者腹壁或臀部转移带有微血管的游离组织用患者自己的皮肤和脂肪再造乳房。
从整个肿瘤外科来说，与前些年越做越大的所谓根治、扩大根治手术相比，近年来的趋势是手术越做越小，于是，结合着已有的微创技术，微创外科蓬勃发展。具于乳腺外科来说，其微创化更为明显。
然而现如今手术的缩小，并不是复古和还原，而是由于人们对疾病有了新的认识，并且随着肿瘤综合原来的解剖学层面，上升到了生理学、功能学的层面，已经摒弃了原有的一味切除和根治，发展到了现在的保留功能、综合治疗，甚至带瘤生存。这就是人们对疾病的认识的发展结果，更是人们观念的改变。
由于化疗药物和技术方法的改进，乳腺的化疗取得了很大的进展，对于早期的乳腺癌采取保乳手术在理论上才有了可能。这也更符合人们的爱美之心，这是一大进步。
与此相比，其他肿瘤的手术，尤其一些原来创伤较大的手术如开胸手术等，现在也都出现了微创化。病人术后的生活质量明显改善。
其实这些都是需要我们自己脑子里固有观念的改变。传统的西医从病因病理学角度出发，都是一味的要求根治，要求彻底清除肿瘤组织（手术、放疗等局部治疗），甚至细胞（化疗、免疫等全身治疗）。可传统的中医从症候学出发，非常强调整体的观念，它更多注重的是生活质量、整体效应。因此我们在从事西医之余，应该更多地借鉴中医的观念和理论方法，虽然他们是完全不同的两套理论。
比较好,可以了解更多情况
目前临床常用的乳腺癌手术的治疗方式大体上有5种术式，即乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术、乳腺癌改良根治术、单纯乳房切除术及乳房部分切除术。
以下分别简要介绍此5种手术治疗方式的基本原则及麻醉方式等。
(1)乳腺癌根治术：自Halsted和Meyer创用乳腺癌根治术开始，本术式一直为国内外外科医师所采用，已成为国内外乳腺癌手术治疗的标准术式(standard radical mastectom y)，其手术原则也成为乳腺癌手术治疗的基本原则。
该手术原则是：
①原发癌巢及区域淋巴结应作整块切除；
②切除全部乳腺组织，同时广泛切除其表面覆盖的皮肤；
③切除胸大肌及胸小肌；
④腋窝淋巴结作彻底的扩清。
本术式的麻醉一般采用气管内插管的全身麻醉，或高位硬脊膜外麻醉。对高位硬脊膜外麻醉失败，或病人有高血压、精神比较紧张者，则可采用全身麻醉。
(2)乳腺癌扩大根治术：乳腺癌扩大根治术是在乳癌根治术的同时，切除胸骨旁(即乳内血管旁)的淋巴结。适应于原发癌位于乳腺的中央区或内侧区的患者，尤其临床检查腋淋巴结有转移的患者。常采用的术式有胸膜内式(Mascagni氏式)和胸膜外式( Urban氏式)。麻醉方法与乳腺癌根治术相同。
(3)乳腺癌改良根治术：作为一种标准乳癌根治术的改良术式(modified radical ma stectomy)已经为全世界的外科医师所采用，与标准的乳腺癌根治术主要区别在于保留了胸大肌或同时保留胸小肌，对腋窝淋巴结的扩清与一般根治术同样进行。术后是否需要辅助治疗与一般根治术相似，主要视腋淋巴结的病理检查有无转移、肿瘤细胞的分化程度及激素受体的测定结果而定。
乳腺癌改良根治术有两种方式：
①保留胸大肌的改良根治手术(即Patey或Dyson 手术)；
②同时保留胸大肌及胸小肌的改良根治手术(即Auchincloss 或Madden手术)。
对早期乳腺癌患者来说，保留功能、综合治疗是主要的，国外基本上都是保乳或再造，外科医生也应该改变观念，对有指针的应进行保乳术或者再造术。
早期乳腺癌的内分泌治疗：国内以绝经前乳腺癌居多，故对于雌激素阳性的患者而言，能接受卵巢去势（手术切除或药物暂时性去势）可显著提高患者的生存率。且能在卵巢去势后接受芳香化酶抑制剂的内分泌治疗，也在提高生存率方面优于应用TAM的内分泌治疗。
我的打不开，随便说几句：
美国癌症研究院日前发表的一份研究报告表明，就早期乳癌治疗而言，近距放射疗法看来和外置式全乳房放疗同样有效而且在操作上也更为简便。
早期乳癌通常是指癌变尚未扩散到身体的多个部位或肢体远端的阶段，一般是采用肿块切除术后实施外置式全乳房放疗处理，因而需要患者每天都得到医院去接受治疗。反之，近距放射疗法则是通过将含有放射性物质置入癌变部位而进行放疗，患者用不着每天都得到医院去，而且其总剂量也要比外置式的更低。在该项总共涉及到199例患者的临床疗效比较研究中William Beaumont医院的专家们发现，接受近距放射疗法的五年治疗期间只有2%的患者出现了局部复发，5%的患者癌变扩散到了肢体远端，而死于乳癌的患者比例大约为3%。专家们同时还认为，近距放射疗法还可以相应减少对癌变部位周边皮肤、组织以及肺部的放射剂量。
个人觉得早期乳腺癌的治疗效果应该与早期发现,早期诊断,早期治疗有关!
而最重要的是如何早期发现?这个很早就有人提出要乳腺自查及普查!但是据我所知,乳腺自查及普查的宣传力度还是远远不够的!
我在临床上遇到的很多乳腺癌病人(其中不乏年轻的学生)是在洗澡时摸到一个很明显的肿块方才就诊的,治疗效果可想而知!很令人可惜!如果能够将乳腺自查及普查的宣传深入社会,学校,农村,山区,我想很多的乳腺癌绝对要早1-2期发现!
关于乳腺癌的早期诊断
乳腺癌的早期诊断需要病理科、外科和放射科医师的紧密协作：以往的早期乳腺癌病人多因能触及肿块，而肿块较小，被认为尚处于临床早期，实际上这并非真正意义上的早期诊断。早期诊断应是针对在临床上触及不到肿块的乳腺癌病人而言，即亚临床状态。乳腺X线检查是早期发现乳腺癌的重要方法。某些临床触及不到的病变，在X线片上可表现为小结节、微小钙化或局限致密区，结合病理学检查可在这些病变中发现早期乳腺癌。乳腺X线立体定位穿刺活检是90年代开展起来的新技术。它是在常规乳腺X线片的基础上，通过在电子计算机立体定位仪的导引下，将乳腺穿刺针直接刺入可疑病变区，取得活体组织标本，进行组织病理学检查。该技术具有先进、定位准确、操作简单、安全可靠、病人痛苦小，准确率高的优点。应用此技术为常规检查无法确诊的某些乳腺微小病变的早期诊断开辟了广阔的前景。对病理医师来说，该技术的优势在于弥补了外科切取活检和针吸细胞学检查定位困难的不足。由于所取标本有一定体积，组织量多，可进行组织病理学检查，所以价值颇大，既可为临床基础研究提供更多的资料，又可望提高乳腺微小病变的早期诊断水平。
立体定向进行乳腺活检的方法也在日益更新，如由传统的传统针芯活检(conventional core biopsy，CC，真空辅助针芯活检(vacuum-assisted core biopsy，VAC发展到今日的高级乳腺活检(advanced breast biopsy instrumentation，ABBI)。ABBI具有一次性取材，组织块大且结构完整的特点，可使病理诊断的准确性大大提高。相比较而言，传统的细针穿刺活检只能依据细胞学特征做诊断。但需要注意的是，这些检查不适用于判断肿瘤边缘是否切除干净以及不典型增生、放射状疤痕的诊断。
病理学上，导管上皮不典型增生（ADH）与导管内癌（DCIS）、小叶不典型增生（ALH）与小叶原位癌（LCIS）的鉴别一直是一个难题。严格来说，ADH增生的单形性圆形细胞累及的导管或聚集的小导管横切面不应超过2 mm，有时肌上皮也参与增生。当增生时导管内有少量癌细胞特征出现，而整个结构仍象典型的导管内上皮增生时，仍应诊断为ADH。按Page等的标准，DCIS应至少在2个导管腔内具有下列特点：(1)细胞一致性；(2)细胞之间腔隙圆而规则或形成微乳头的细胞形态一致；（3）细胞核深染。ALH与LCIS相比细胞较粘着。ALH往往只是部分小叶单元被累及，而LCIS常累及1个或多个小叶单元的大部分。ALH腺泡腔不完全消失，仍清晰可见，而LCIS腺泡腔常完全消失。不典型增生与原位癌在形态上有许多相似之处，且有报道在ADH中发现部分上皮细胞的克隆性增殖，因此从形态上鉴别不典型增生与原位癌往往带有一定的主观性。
乳腺癌的早期诊断依赖分子生物学和分子流行病学新技术：通过传统病理形态来早期诊断乳腺癌的概念已逐步发生了改变。随着科学技术的发展，乳腺癌的研究由细胞病理学进入分子病理学领域：乳腺癌中越来越多的分子缺陷被揭示，许多分子生物学技术被用于乳腺癌的早期诊断，分子病理诊断已逐步成为乳腺癌诊断的一个重要内容。国外已有报道，通过针吸活检组织或细胞学穿刺进行乳腺可疑病变中微量DNA或RNA的提取，并从分子水平检测基因异常，可早期发现乳腺癌。较多的报道还包括对有家族性乳腺癌病史的特定人群进行BRCA1、BRCA2基因异常的检测，对高危人群进行端粒酶活性、8q染色体短臂缺失的检测等。有家族性乳腺癌病史的女性，如果携带BRCA1基因突变，在40岁左右约20%发生乳腺癌，到50岁左右达51%，70岁左右达87%。检测BRCA1基因的胚系突变，有利于高危人群的早期发现和早期治疗，降低乳腺癌的死亡率。但从我国国情来看，大规模普查费用昂贵，且有家族史的乳腺癌病人BRCA1、BRCA2基因突变率报道不一，因此某些检测的实用价值还需探讨。对普查阳性者如何进一步处理、对这些人由此产生的心理压力及某些伦理问题该如何解决等还需进行大量深入的工作。
俺的几点不协调声音:
1.局部早期乳腺癌能否也做保乳手术?
2.对于乳房很小的局部早期患者保乳手术是否一定有价值,因为保乳术不是局部挖除术.
3.国内的学术跟风现象是很严重的,不能因为非科学的态度不顾病人的利益而去做些什么.
4.因为乳癌的治疗结果已得到大大的改观.一切治疗方案的选择都首先基于正确的临床和病理诊断分期.当一个医院不具备正确诊断的最基本的条件时、当一个医生不具备正确诊疗最基本的知识和技能时,奉劝别做赶时髦的事.
目前国内有没有统一的保乳治疗的规范，对其绝对禁忌症和相对禁忌症的定义如何？有没有乳腺外科专家回答这些问题？
以下是关于“早期乳腺癌保乳综合治疗”的个人浅见。
早期乳腺癌保乳综合治疗
一、早期乳腺癌保乳手术的历史及国内外现状
手术是治疗乳腺癌的主要手段，从Halsted“经典”根治术到今天，已经有109年的历史，经历了四个历程：即19世纪末的Halsted根治术，20世纪50年代的扩大根治术，60年代的改良根治术，80年代的保乳手术。乳腺癌的最佳手术一直是争论和研究的热点。目前，乳腺癌手术治疗已由局部根治、扩大根治、改良根治，向保乳手术方向发展。
乳腺癌保乳手术最早始于1924年，Keynes采用乳腺肿块切除和镭针插植术治疗早期乳腺癌获得成功。1954年Musta-Kallio又报道了乳腺癌行肿瘤切除加放疗，在临床摸不到淋巴结的病例中取得了较好的疗效。在美国、法国等国家，I、Ⅱ期乳腺癌接受保乳手术的病人高达50%-70%，亚洲国家新加坡达到70%～80%，***超过30%，而我国据不完全统计仅占5%～6%。
保乳手术加前哨淋巴结活检已成为欧美国家治疗早期乳腺癌的首选术式。近年来保留乳房的保守手术和根治性放疗的综合疗法已成为欧美各国早期乳腺癌的主要治疗方法之一。
国内从20世纪80年代开始逐渐开展保乳手术和根治性放疗的综合疗法的临床研究，已有随访10年的报道结果：病人总生存率和无病生存率为92.5%，保留乳房美观效果优良率为86.5%，与国外报道最好的结果相仿，即国内综合疗法疗效已接近国际水平。尽管如此，我国保乳手术仍处于起步阶段，且此种治疗模式的推广亦不尽人意，迄今仅有少数单位治疗了少量病人。究其原因主要有：①医师、病人认识上的保守。对保乳手术的可靠性缺乏足够的认识。对一些本适宜保乳的早期病例，仍认为“保乳不如根治术彻底”、“保乳会遗留后患”。②早期病例少，国人乳房普遍偏小。③外科技术和放疗设施等条件的限制。术后放疗尚未普及。④保乳手术淋巴结清扫的范围不够，保乳手术的美容效果差。其中转变观念将起主导作用。
二、早期乳腺癌保乳综合治疗的必要性、可行性
保留乳房的手术加放疗的合理性在于保守性手术切除大块病变，适当的放疗消灭残留亚临床病灶，并保持乳房的美观，生存率与乳房切除术相同。
随着生物学、免疫学研究的进展，人们逐渐认识到：乳腺癌是一种全身性疾病，区域淋巴结虽具有重要的生物功能和免疫功能，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具重要意义。这一认识成为乳腺癌保乳治疗的理论依据。
1．20世纪70年代以后，科学家发现即使在乳腺癌早期都可能有显微转移灶存在，其治疗失败的主要原因是全身性转移，盲目的扩大手术切除范围会给患者日常生活与工作、夫妻性生活带来巨大的不便，加重患者的精神负担，并无益处，亦不能改善预后，因为盲目扩大手术范围就会增加对机体打击，降低机体免疫能力，肿瘤就容易复发和转移。
2．大量文献资料证明保乳术+根治性放疗的综合疗法无论在长期生存率方面，还是局部控制率方面，其疗效均和根治术或改良根治术相同，且避免了患侧上肢水肿的发生，乳房美容效果较满意。毫无疑问，在相同局部肿瘤控制率的条件下，保乳术更可取。
3．近年来，随着放疗设备及技术的进展，尤其适形调强放疗技术在乳腺癌保乳术后的运用，将进一步降低肿瘤的局部复发率，提高美容效果，并为保乳术适应范围的进一步扩大，放疗技术更为精炼、安全有效提供了可能。
4．早期乳腺癌治疗由根治术向保乳术的发展，顺应了健康新理念，是新的心理和社会因素的新潮流。
5．乳腺癌根治术的弊端。乳房切除根治术后对患者可造成以下3个方面的生理社会影响[5]：①心理不适，如焦虑、抑郁和愤怒等；②生活方式的改变，如躯体不适、婚姻危机、性生活受损、活动水平下降等；③对死亡的恐惧和乳房切除后的忧虑。
6. 在早期乳腺癌治疗中亦应遵循多学科综合治疗的原则[6]：即局部与全身并重的原则、分期治疗的原则、个体化治疗的原则、中西医并重的原则。
因此，基于早期乳癌、小乳癌病例的增多，放疗水平的提高，以及乳癌发病机理的再认识，为提高疗效，改善生活质量，早期乳腺癌不再一味地扩大手术切除范围，而是科学合理地开展综合治疗。
三、早期乳腺癌的保乳手术
（一）保乳治疗的手术适应症和禁忌症：
保留乳房的手术应遵循三个原则：①不降低生存率、②不增加局部复发率、③在美观上能够得到较满意的效果。因此，病例选择是保乳手术成功的首要环节。肿瘤大小及部位、乳房大小、形态以及肿瘤占据乳房的比例均直接影响到术后乳房美观效果，这些都是选择病例应考虑的重要因素。原则上，保乳手术仅适用于早期癌，包括:①原位癌、②I期乳腺癌、③临床腋窝淋巴结无转移的Ⅱ期早乳腺癌。但随着早期乳腺癌比例的增多、放疗设备的更新和技术的提高、新的化疗药物的问世和优选方案的应用、以及内分泌治疗的发展、现代女性美容意识的逐渐增强、保乳手术的广泛开展和成熟经验的积累，保乳治疗的适应症也在逐渐放宽。综合国内外保乳治疗成功的经验，下述情况皆可考虑行保乳手术，但应结合本医院的设备条件及技术力量酌情确定。
①保乳手术适宜周围型肿瘤，即乳腺肿瘤位于乳晕、乳头之外。若肿瘤位于乳头、乳晕，可行中央象限切除，再行乳头再造，此部位乳腺癌国内采用保乳手术较少。肿块在乳头乳晕区者行切除后再造，手术的基本要求为局部旁开肿块3cm以上做大区段切除或象限切除，要求切缘病检无癌细胞，这是保证术后无复发的关键所在。
② 最好肿瘤≤3cm的乳腺癌。若肿瘤>3cm但≤5cm，先行2～4周期化疗后若肿瘤≤3cm，仍可行保乳手术。若化疗后肿瘤仍>3cm，则行改良根治术。
③ 乳腺与肿瘤相比要有足够大小，行肿瘤切除术后乳腺外形无明显畸形。
④ 腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结者最宜。国内张保宁教授根据国外回顾性研究，指出腋淋巴结状况并不影响是否行保乳手术。即腋窝淋巴结阳性的乳腺癌，同样有条件行保乳手术，但我国开展保乳手术大都选择腋窝淋巴结无转移的病例。
⑤ 无胶原血管病病史。
⑥ 病人自愿、迫切要求保乳手术治疗。
⑦ 对乳腺钼靶照相显示局限性微小钙化经“立体定位”切除活检证实为癌者，仍可行保乳手术。
⑧ 有较好经济条件， 能保证术后放疗、化疗并能长期定期随访者。
⑨保乳手术在病理类型上无特殊限制。以前认为若有广泛的导管内癌成分，淋巴管浸润，浸润性小叶癌，都不适合做保乳手术。但近年研究认为，只要保证切缘阴性，浸润性导管癌和浸润性小叶癌均可行保乳手术。
另外，肿瘤含广泛导管内成分(extensive intraductal component， EIC)一度被认为是保乳术后局部复发的高危因素。诸多研究发现，在含EIC的肿瘤中，核分级高者、局部复发率高;但即使有EIC，只要术中冰冻切片检查切缘阴性，其结局与无EIC者并无差异。
患双侧乳腺癌者，一般不采用保乳术。但如患同时性双侧早期乳腺癌或曾行一侧保乳手术后无复发、转移，其后又患对侧早期乳腺癌，同样可考虑同时或相继行保乳术。当然，对此类病例，术式的选择更应慎重权衡病人生存与生活质量的利弊关系。值得一提的是，有较强保乳愿望的病人，即使所保留的乳房与对侧不够对称或有所变形，也总比乳房全切或行乳房再造好。对此类病例，只要乳腺癌的病期适合保乳，能达到预期乳房美观效果的，其适应证可适当放宽。
保乳手术是早期乳腺癌的手术术式，有严格的适应证。东、西方妇女在乳房大小、文化素质、心理和思维等方面，都存在不同程度的差异，完全按照国外经验选择病例不一定符合我国的特点。如西方妇女乳房较大，肿瘤直径>3cm，甚至≥5cm，他们也做了保乳治疗。但国内学者行保乳手术时对肿瘤的大小有比较严格的限制。适应证应结合本医院的设备条件及技术力量酌情确定。病人及家属有无保乳的需求，也是选择术式的重要条件。
保留乳房手术的目的是为了在获得与乳腺根治术相同生存率且不增加术后复发率的情况下，保留乳房具有一定美容效果，因此，预测达不到上述目的的任何因素，均应视为保乳手术的禁忌证。下述情况是美国外科学会肿瘤部主任Morrow于1999年提出的保乳手术的绝对和相对禁忌症。
绝对禁忌症：
①多癌灶，即多中心病灶(有两个或多个肿瘤在不同象限，钼靶片显示散在的恶性钙化灶)。
②切缘持续阳性。
③乳腺区以往有放射治疗的病史。
④妊娠期妇女。
相对禁忌症：
①有结缔组织病史者，主要为硬皮病和活动性红斑狼疮。
②肿瘤大小不是一个绝对禁忌症，但肿瘤大乳房小，两者比例是一个相对禁忌症。
③大乳房或下垂乳房。
Morrow还指出有下列情况者，不应成为拒绝保乳手术的理由
①临床或病理证实有腋窝淋巴结转移。
②浅表的乳晕区肿瘤应按具体情况来决定。
③有全身转移高危因素的病人。
（二）乳腺原发灶的手术治疗：
1.保乳手术术式
主要有两种方式：肿瘤切除术(lumpectomy)和乳腺象限切除术(quadran tectomy)。肿瘤切除术要求切除原发肿瘤及其周围1cm的乳腺组织。乳腺象限切除术是将肿瘤及周围2-3cm正常乳腺组织、表面部分皮肤、肿瘤下方的胸肌筋膜一并切除。乳腺象限切除术切除乳腺组织较多，术后造成的乳腺缺损亦较明显，美容效果不如作肿瘤切除术者。乳腺肿瘤切除术彻底程度是影响局部控制率的重要因素之一。乳腺肿瘤切除术后应对切缘作全面而仔细的病理检查，切缘有肉眼可见残留或有弥漫性显微残留时应再次作扩大切除，切缘呈持续阳性者应改作乳腺改良根治术。切缘有局灶性显微镜下残留时可通过增加对原发病灶区照射剂量来补救。乳腺原发肿瘤切除后应在周围正常乳腺内作金属标记为术后作放疗时对原发病灶区作追加剂量照射时定位参考。
2.切缘至瘤缘的距离
目前手术中关于切缘至瘤缘的距离并无严格的限制，但原则上必须保证切缘阴性。有学者称无论何种范围的局部切除(切缘必须阴性)，都不影响远处转移率和总生存率。因此，为获得最佳的美容效果现更流行不切除皮肤、更小范围的局部切除术加术后放疗。
中国医学科学院肿瘤医院206例保乳手术中，90％病例切缘距瘤缘2cm-3cm，极少数病例切除肿瘤周围1cm正常组织，意大利米兰国立癌症研究院比较了肿瘤切缘距瘤缘2cm-3cm与1cm组的预后，局部复发率分别为2.2％和7%。
近年来随着保乳手术的广泛开展，不仅术中要求手术切除干净，还要求镜下切缘无肿瘤细胞浸润。瘤缘外癌灶浸润的距离，不同个体间存在差异，目前还不完全清楚，但术中对切缘进行冰冻检查，不失为一种补救方法。一旦切缘受到肿瘤累及，将加大切除范围或加强术后治疗力度。肿瘤标本全方位切缘的病理学检查也是规范化保乳治疗的内容之一
（三）腋窝淋巴结的处理：
乳腺癌病人行腋淋巴结清扫目的是清扫有转移的淋巴结发挥治疗作用、预测预后、指导辅助治疗，对临床上腋窝淋巴结无转移的病人，腋窝淋巴结解剖病理检查结果对辅助性化疗的应用及预后判断提供重要依据。保乳手术腋窝淋巴结清除多少个，有无转移，决定了术后治疗的力度。乳腺癌腋窝淋巴结转移有一定规律性，自下而上循序进行，跳跃式转移罕见。一、二组淋巴结无转移，单独三组淋巴结转移的发生率很低(1.4％)。腋窝淋巴结作彻底清扫术后上肢及乳腺水肿的发生率明显增加，因此目前多数学者主张腋窝淋巴结清扫的范围以包括一、二组淋巴结为宜。保乳手术清扫腋窝淋巴结的数目个体之间会有差异，但平均要求在10个以上，如此反映腋窝淋巴结的状况才更准确。一般认为导管内原位癌、最小浸润性乳腺癌和早期浸润性乳腺癌、直径<0.5cm的肿瘤不必做腋淋巴结清扫。
（四）手术切口的选择：
保乳手术的切口设计，即要有利于肿瘤的切除和腋窝淋巴结的解剖，方便手术操作，又要考虑到保乳的形体美容效果。为了使病人在治疗后有满意的美容效果，手术时乳腺肿瘤切除术和腋窝淋巴结解剖的切口应分开。
肿瘤切除术的切口设计：若肿瘤位于乳头上方做平行于乳晕的弧形切口，若肿瘤位于乳头下方行沿乳头的放射状切口。腋窝淋巴结清扫的切口：做平行于腋折线的斜切口，长5cm-6cm，于腋折线下方2cm-3cm。腋窝解剖行平行于腋折线，距腋折线2～3cm的弧形切口，长5～6cm。
另外，还应注意到保乳手术切口愈合后放疗时，能否凭借手术切口瘢痕反映出原肿瘤区的位置，是正好在其下方，还是偏向某一方向。因此，在术中拉拢腺体缝合时，如认为切口不能位于原肿瘤切缘上方者，均在腺体缝合前，瘤床四周缝置金属标记，再逐层缝合切口。以便放疗时根据金属标记定位病灶区放射野。
（五）前哨淋巴结活检
1977年Cabanas首先发现并命名了前哨淋巴结，其定义为：前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴结中最先接受淋巴引流，最早发生淋巴转移的淋巴结。它的存在，说明肿瘤的淋巴转移可以按预测的顺序转移，先转移到前哨淋巴结，再进一步转移到远处淋巴结。
乳腺癌前哨淋巴结活检是近年来兴起的一项新技术，以检测前哨淋巴结来了解腋窝淋巴结的状况，在早期乳腺癌中以前哨淋巴结活检来取代腋窝淋巴结解剖。前哨淋巴结活检的应用将使部分患者免受腋淋巴结清扫的痛苦，从而减少上肢淋巴水肿的发生率，提高病人的生活质量。
乳腺癌前哨淋巴结(SLN)活检创伤小，并发症少，但能否取代常规的腋窝淋巴结清扫，关键要看它的可行性和准确性。国外文献报道，前哨淋巴结活检可为绝大多数乳腺癌患者腋窝淋巴结分期，检出率92%～98%，准确率95%～100%，假阴性率0～5%。一般可先行SLN活检，术中使用印片细胞学检查、快速冰冻病理检查或术中快速免疫组化测定，确定SLN是否转移，如果SLN阴性则行低位腋淋巴结清除术，否则行常规腋窝淋巴结清除术。
目前，国内通过前哨淋巴结活检预测腋窝淋巴结是否转移的准确性已达95%～98％。若前哨淋巴结阴性，则不必行腋窝淋巴结清扫。即在腋窝淋巴结阴性的病人中用前哨淋巴结活检来替代常规的腋窝淋巴结解剖。
前哨淋巴结及腋窝4-5个淋巴结活检冲击着常规的腋窝淋巴结清扫。
四、早期乳腺癌保乳手术后的放射治疗
保乳手术和术后的补充放疗是分不开的，加用放疗能够显著降低局部复发率。即术后放疗是防止保乳手术局部复发的重要治疗步骤。乳腺癌保乳手术后未行放疗者的局部复发率高达35%，放疗可使局部复发率降低85%。
1、放疗范围
综合国内外保乳综合治疗成功的经验，我们认为保乳术后放疗的范围应该是：腋窝淋巴结未作清扫者照射范围应包括乳腺、胸壁、同侧腋窝及锁骨上淋巴结。作腋窝淋巴结清扫的病人，照射范围依腋窝淋巴结转移情况而定。腋窝淋巴结无转移者只照射乳腺及胸壁。腋窝淋巴结有转移者应照射乳腺、胸壁、锁骨上和腋顶淋巴结。腋窝淋巴结仅作低位取样者，淋巴结有转移时应照射腋窝全部。
也就是说，保乳术后患者腋窝及锁骨上区的放疗适应症与根治术或改良根治术是相似的，腋淋巴结清扫阴性者可不做腋窝及锁骨上区照射，但腋淋巴结阳性，尤其阳性淋巴结≥4个者应做腋顶及锁骨上区照射。
对于肿瘤位于内侧象限者，考虑到内乳区淋巴结是属于第1组淋巴结，这些病例的内乳淋巴结术后应给予照射。如果腋淋巴结阳性者，文献报道其内乳区受累的可能性达17%，所以也应常规照射内乳区。此外，可以不做内乳区淋巴结照射。
另外，为减轻放射性损害，原肿瘤区的补量照射为缩野照射，要求设野准确，照射偏离原病灶区，将达不到预期的效果。因此，放疗前应根据金属标记定位病灶区放射野，以保证照射部位的准确。
2、放射源的选择
放射源的选择以60Co或4—6MVX射线为宜。用更高能量的x射线照射时在接近皮肤的乳腺浅层区域内形成低剂量区，可影响疗效。早期乳腺癌皮肤侵犯的可能性不大，用60Co或4—6MVX射线照射时不必加填充物，否则皮肤量过高可引起皮肤的放射反应，影响美容效果。对乳腺原发灶区作追加剂量照射时可用适当能量的电子束(85%等剂量线包括瘤床最深处)或用192lr后装组织间插植照射。
3、照射剂量
乳腺切线野照射剂量为4500-5000cGy，4.5-5.5周，每天1次，每次剂量为180-200cGy。如原发肿瘤已彻底切除，对原发病灶区再追加照射1000cGy：如原发肿瘤切除不彻底，追加照射剂量为1500-2000cGy。追加剂量照射的范围根据术中置放的金属标记来定或为手术瘢痕周围各3cm。区域淋巴引流区的剂量为预防剂量：5000cGy，5-5.5周。腋窝作单独放疗时照射剂量为6000-7000cGy，6-7周。内乳淋巴结区，剂量为50Gy／5周。
4、放疗开始时间
术后放疗应尽早开始。对于术后放疗能明显减少局部复发，不需要全身化疗的低危患者应在术后3~4周开始进行，最迟不超过术后6周，否则会影响局部控制率和远期生存率。对腋淋巴结阳性或高危患者需行辅助化疗者，如先放疗后化疗，则有延误全身治疗之弊。有人主张术后先完成全程化疗后再放疗，但放疗距手术的间隔时间较长，有增加局部复发的危险。为解决上述矛盾，有人推荐放、化疗同时进行，但又有增加近、远期并发症之虑，当应谨慎施用。如术后先给短程化疗后放疗，放疗结束继续完成预定化疗周期，不失为二者兼顾又较实用的做法。但无论什么情况，放疗开始时间都不能迟于术后24周。
5、早期乳腺癌放射治疗的进展—调强适形放疗
目前，作全乳腺照射时，常规应用两侧切线野加楔形板的照射技术，由此引起的远期并发症发生率不高。但是，由于乳腺上、下部外形的变化，导致乳腺不同部位的宽度和原皮距的不一致使得靶区的剂量不均匀，差异可高达20%。调强适形放疗为进一步提高乳腺癌切线照射的剂量分布提供了可靠的方法。与常规的切线照射加楔形板的技术相比，调强适形放疗可使左侧乳腺癌对冠状动脉区域的照射范围减少25%，对侧乳腺的照射剂量降低42%，同侧肺接受剂量＞46Gy的范围减少了31%，靶区的剂量分布更加均匀，尤其是乳腺上下部的剂量均匀性得到了明显的改进。
五、早期乳腺癌保乳手术后的化疗和内分泌治疗
早期乳腺癌作保乳手术和放疗后还应作辅助性化疗或内分泌治疗。其治疗原则与根治术或改良根治术后辅助性化疗或内分泌治疗相同。
目前认为，对淋巴结阳性的病人，应给与术后辅助化疗。对腋淋巴结阴性的患者，是否行辅助化疗应根据预后指标判断。一般认为，对肿块直径大于1.0cm、ER阴性、浸润性小叶癌、组织学分级为III级、S期细胞比例显著增高、脉管瘤栓、Her-2／neu 阳性等应考虑给予术后辅助化疗。
联合化疗效果明显优于单药化疗。CMF(CTX/MTX5-Fu)和CAF(CTX/ADM/5-Fu)是目前被大多数学者所认可的两个标准化疗方案。综合目前研究结果，一般认为蒽环类方案优于CMF方案。其中，含蒽环类药联合方案治疗4周期与CMF方案化疗6周期的疗效相当。与CMF方案比较，使用蒽环类方案能使复发和死亡危险分别进一步降低11%与16%，5年和10年死亡率分别降低3.5%与4.6%。目前结果尚不能支持在辅助治疗中常规使用紫杉类药物，需要进一步扩大临床研究。
在国外，目前认为术后辅助化疗时间应为4-6个月，一般给与4-6周期化疗，延长化疗时间或给予更多周期化疗并不能提高疗效。
内分泌治疗的疗效与受体状况明显相关。ER与PR均阳性者有效率为60%-70%，ER或PR阳性为30%左右，两者均阴性有效率小于10%。目前，治疗乳腺癌时常规雌激素受体测定，并根据雌激素受体情况来全面安排治疗方案。
在乳腺癌的内分泌治疗中，三苯氧胺(TAM)因其毒性最小、耐受性好、能降低乳腺癌的复发率、还能降低对侧乳腺及同侧乳腺保留术后发生第二原发瘤的危险性而被广泛应用。口服TAM 5年能使复发和死亡率分别降低47%和26%，并能使对侧乳腺癌发生风险降低一半。进一步分析提示TAM疗效与受体状况相关，而与年龄、月经状况或是否化疗无关。TAM用法为10-20mg，每日2次，应在化疗结束后连服5年。目前的研究已经表明，口服TAM 5年的疗效优于1～2年。EBCTCG的大规模研究(20000例)证实，与1～2年比较，口服TAM 5年能使10年复发率和死亡率分别降低6%与3%，而内膜癌和肺栓塞的发生率仅从0.1%增加至0.2%。
目前一般认为，对受体阳性的病人，无论是否绝经，应常规给予TAM治疗。目前资料尚未明确在化疗后是否应行卵巢切除。在未接受化疗或化疗后仍未绝经的病人，需要通过协作研究以确定去势加TAM或芳香化酶抑制剂的作用。
回顾性研究表明，无论对绝经前或绝经后病人，化疗均能够降低死亡率。如果雌激素受体阳性，在化疗的基础上加用他莫昔芬(TAM)能进一步降低死亡率。
如前所述，乳腺癌为一全身性疾病，治疗失败也源于未能控制疾病的周身播散，保乳术后局部复发又常是全身转移的局部表现。对腋淋巴结有转移或肿块>lcm的浸润性癌都应常规行辅助化疗或行选择性内分泌治疗。
六、早期乳腺癌保乳手术后的生物治疗的地位
Her-2／neu基因扩增或过度表达见于20%～30%乳腺癌。Her-2／neu阳性提示对CMF方案和TAM耐药，病人无病生存期较短，病人预后差。对该组病人，应考虑使用含蒽环类药的联合方案化疗。目前，虽已开发出针对HER-2的单克隆抗体Herceptin进行特异性靶向干预(Specific targeted Interventions)，且临床试用取得明显疗效，但在尚无肯定结论之前，不建议在临床试验范围外常规使用Herceptin。
七、各种疗法的序贯应用
乳腺癌规范化保乳治疗是手术加放疗，多数病例还需要辅助化疗、内分泌治疗等，即保乳治疗是多种疗法序贯应用的综合治疗。
综合治疗中各种疗法如何序贯应用，也是保乳治疗经常遇到的问题。对肿瘤>3cm而≤5cm者要进行术前化疗，待肿瘤缩小达到保乳手术的适应证时再实施保乳治疗。保乳手术后一般应先放后化，但对年龄≤35岁，淋巴结转移>4个，病理组织学检查可见脉管瘤栓，核分级达III期，ER、PR阴性，Her-2／neu阳性，组织蛋白D阳性，S期细胞明显增多，骨髓微转移等（具备其中若干项）高危因素者应首先进行全身治疗，防止转移，采用术后先化后放再化的方案。对雌激素受体阳性的病人，还应常规给予内分泌（三苯氧胺）治疗，一般于化疗结束后开始进行。Her-2／neu阳性者还可以考虑加用Herceptin治疗。
八、早期乳腺癌保乳综合治疗后的随访和观察
早期乳癌病人在作保乳手术和放、化疗的综合治疗后必须作密切的随访观察。治疗后2年内每3个月随访1次，第3-5年每6个月1次，5年后可每年1次。保乳治疗后随访、复查的内容除常规项目外，主要是对乳腺及区域淋巴引流区作仔细的体格检查，辅以定期的乳腺X射摄片检查，监测乳房内或区域淋巴结有无复发及乳房的美观效果。其目的：一是及时发现局部和区域淋巴结的复发，及时采取挽救治疗。若单纯乳房内复发，如能及早发现，及时行乳房切除，在5-10年内仍可获得满意的疾病控制。二是对治疗后的美容效果作出准确的评估。
九、目前早期乳腺癌保乳手术治疗存在的问题:
①有些方法不规范，如对浸润性癌仅行肿瘤局部切除，不作腋淋巴结清除(或前哨淋巴结活检)，术后也不行放疗，致乳房内或腋窝复发者并不少见。②只满足保留乳房，而不讲究乳房的美观效果，失去了保乳的意义。其中有病例选择不当，也有手术操作技巧及放疗技术等方面的问题。
十、总结
早期乳腺癌保乳手术治疗已是一成熟治疗方式，但要严格手术指征，严格综合治疗，严格随访制度。保留乳房不仅为了美观，还可保留患者患侧上肢的功能，解除心理压力，已是势在必行。此时，要想提高乳腺癌的治愈率，应从两方面入手，一是提高局部控制率，如早期诊断、手术与放射综合治疗等，二是提高远处转移的控制率，应给全身化疗及内分泌治疗。乳腺癌治疗的规范化不应完全照搬欧美国家的治疗模式，而应结合我国医疗资源和需求制订相应的治疗规范。
保乳治疗是乳腺癌治疗过程中的一大发展，是治疗观念的一次转变。早期乳腺癌规范化的保乳治疗可以取得满意的局部控制率和远期生存率，目前在我国已逐渐为越来越多的人所接受，将会有一个广阔的发展空间。
应强调的是，保乳手术要在具备良好手术操作和放疗设施、技术的医疗单位开展、推广。
毋庸置疑，保乳术在早期乳腺癌治疗中的地位，不断得到认可和加强，但必须严格掌握适应症，决不能“一刀切”，早期乳腺癌从临床角度讲，毕竟很少，大部分为病理学上的概念；其次在备行保乳手术时，必须做到：严于术前、慎于术中，善于术后。肿瘤的治疗早已进入综合治疗时代，单凭一种治疗手段难以奏效，但也不能给病人施行过渡治疗。
乳腺癌是目前临床治疗比较成功的肿瘤类型之一了，见于对放化疗的敏感性，特别是化疗有效，保乳术在其治疗中特别是早期乳腺癌的治疗中越来越显示了良好的前景，本人认为其势必成为早期乳腺癌的经典治疗手段。
关键还是要早期发现，国内这方面做得还很不够。
早期乳腺癌个人认为是保乳手术的绝对适应症。但是对于是否行辅助化疗上，我倾向于做足4个周期CAF方案。本人对肿瘤要长到多大多大才转移的观点不认同。我的观点是发生既可能转移。嗬嗬，有滥用化疗地嫌疑啊！
引用zhanggl97
"俺的几点不协调声音:
1.局部早期乳腺癌能否也做保乳手术?
2.对于乳房很小的局部早期患者保乳手术是否一定有价值,因为保乳术不是局部挖除术.
3.国内的学术跟风现象是很严重的,不能因为非科学的态度不顾病人的利益而去做些什么.
4.因为乳癌的治疗结果已得到大大的改观.一切治疗方案的选择都首先基于正确的临床和病理诊断分期.当一个医院不具备正确诊断的最基本的条件时、当一个医生不具备正确诊疗最基本的知识和技能时,奉劝别做赶时髦的事. "
非常同意。毕竟对于很多基层医院来说，根治术和改良根治术才是成熟的手术放方式。我们这里有一个“外科名医”，普外的，很多病人喜欢找她做乳腺，结果有很多种植转移（都不好说是复发）。听说那个人要开展保乳手术了，要和我们联系（我们是放疗），我们还不知道该怎么对她说阿。“说你行你就行，不行也行，说你不行你就不行，行也不行”－－部分医院的写照。
我不是乳腺组的,不好发表什么意见,但看完所有的帖子后,还是有所收获的.感谢各位了!
很好，大家说的都很专业。
背景：曲妥珠单抗是拮抗人类表皮生长因子受体2(Human Epidermanl Growth Factor Receptor 2，HER2)的重组单克隆抗体，该单抗在治疗HER2过表达的晚期乳腺癌中获得了的较好临床疗效，于是国际多中心开展了NSABP B-31、N9831和HERA随机对照研究，旨在探讨曲妥单抗联合辅助化疗对早期乳腺癌的有效性和安全性
干预
患者随机进入单纯化疗组：AC序贯紫杉醇或化疗联合曲妥珠单抗组。最终分析将NSABP B-31和NCCTG N9831合并进行，因N9831试验的B组是曲妥珠单抗在紫杉醇化疗后进行，故在合并分析时剔除该组患者。将B31的1组和N9831的A组合并为对照组，将B31的2组和N9831的C组合并为治疗组。
HERA试验提供1年曲妥珠单抗组和观察组的研究结果。
结果：
NSABP B-31和NCCTG N9831合并数据后，化疗联合曲妥珠单抗组的3年无疾病生存为87.1%, 对照组为75.4%(95%的可信区间，8.1%-15.4%), 风险比为0.48(95%的可信区间，0.39-0.59; P<0.0001)。化疗联合曲妥珠单抗组的3年总生存为94.3%, 对照组为91.7%(95%的可信区间，0.1%-5%), 风险比为0.67(95%的可信区间，0.48-0.93; P=0.015)。
HERA试验中1年曲妥珠单抗组的2年无疾病生存为85.8%, 对照组为77.4%, 风险比为0.54 (95%的可信区间，0.43-0.67; P<0.0001)。1年曲妥珠单抗组的2年总生存为96.0%, 对照组为95.1%, 风险比为0.76 (95%的可信区间，0.47-1.23; P＝0.26)。
结论：
辅助化疗联合曲妥珠单抗治疗能显著提高HER2过表达的早期乳腺癌的疗效。
今年ASCO公布了HERA试验的最新统计结果：
联合曲妥珠单抗组的3-year DFS: 80.6% vs 74.0%，HR: 0.63 (95% CI: 0.53-0.75; P < .0001)；
联合曲妥珠单抗组的3-year OS: 92.4% vs 89.2%，HR: 0.63 (95% CI: 0.45-0.87; P < .0051)
该试验再次证明HER2过表达的乳腺癌患者术后联合曲妥珠单抗能显著提高DFS和OS
我是一名基层医院的肿瘤外科医生，对于保乳手术有一些不成熟的看法，请各位指教：
1、保乳手术却是是以后的发展趋势，但是它有严格的手术指症（具体见楼上chenxm69战友的文章），而且必须有很好的放疗支持才能开展。现在有一些医院和医生为了名、为了写文章、为了晋升职称，盲目开展，实在是对病人不服责任。
2、想做保乳手术必须做到早期发现，早期诊断，在放化疗医生的参与下，共同制定完整的治疗方案，才能取得最佳效果。而这一点在很多医院都不能做到。特别是在我国现实情况下，乳腺癌知识和自我体检的普及程度还很不够，很多到医院就诊的病人根本不适合做保乳手术。必须慎之又慎！！！
3、前哨淋巴结活检（SLNB）技术在保乳手术中的运用目前来讲还不是很成熟，假阴性率还比较高，所以我认为在没有一个成熟的SLNB治疗小组的指导下，不要盲目开展，特别是在基层医院，其放疗技术也不是很成熟，这样只能害病人。
4、我认为保乳手术的开展还需要很长的一段路要走，必须有自己的循症医学依据，不要盲目更风，要制定出我们自己的治疗指南，就像目前国外宣传的“HER2过表达的乳腺癌患者术后联合曲妥珠单抗能显著提高DFS和OS”是不是有这么神奇的效果呢，会不会是药商请所谓的专家写的，数据的可靠性有多大呢，也许是在玩文字游戏罢了。
在当前的国情下，我认为在没有条件的地方，还是老实的做已经很成熟的改良根治术或者根治术吧，虽然是大势所趋，但不能没有条件创造条件非上不可。而且目前在选择保乳还是保命的时候，大部分患者还是选择后者的，这和我们国家人民的审美观、生命价值观有很大的联系。
个人认为，在实行保乳手术前一定要计划好，并且得到病人的理解和支持，如果后续的治疗跟不上，还不如不做保乳手术！
早期乳腺癌在中国的普查力度非常不够，既然以后医疗改革要加强社区卫生服务，社区卫生工作在早期乳腺癌的普查与预防治疗是相当重要的。
看了以上楼主的意见，受益匪浅。保乳手术是乳腺外科的一大进步，乳房地保留不但缩小了手术范围，还保持了女性形体的完整性。特别是对于广大年轻女性来说，更是如此。
我认为能否开展保乳手术至少要具备以下几点：
1、首先手术者应在省级及省级以上的肿瘤医院及综合医院的乳腺专科进修或者参加过保乳综合治疗的学习班，对于病人手术的切除范围、步骤、手术后的综合治疗续贯程序有较深刻的研究
2、手术者所在医院的病理科能够进行原发灶及切缘快速病理检查，对于标本能进行免疫组化测定
3、保乳手术后在本院或当地能进行直线加速器放疗；如无直线加速器至少要有钴60放疗来减少局部复发
4、手术后对于化疗和内分泌治疗要有一定水平的专业知识
5、要经常学习乳腺专业的文献，了解最新进展
其实，虽然我国还没有制定出乳腺癌的治疗指南，但是保乳手术的适应症已经基本确立下来。
①单发肿瘤，位于乳晕、乳头之外。若肿瘤位于乳头、乳晕，可行中央象限切除，必要时行乳头、乳晕再造
② 最好肿瘤≤3cm的乳腺癌。若肿瘤>3cm但≤5cm，先行2～4周期化疗后若肿瘤≤3cm，仍可行保乳手术。若化疗后肿瘤仍>3cm，则不宜行保乳手术
③ 乳腺与肿瘤相比要有足够大小，行肿瘤切除术后乳腺外形无明显畸形。
④符合以上条件， 腋窝只要没有融合的肿大淋巴结都可以保乳
如果您基本具备了以上条件，完全可以进行常规的保乳手术了。
关于前哨淋巴结活检问题，较保乳手术要复杂一些。根据文献报告，生物染料和放射性核素结合的方法可以最大限度的减少假阴性的发生。据了解，国内许多医院没有核医学科，所以无法在手术前注射核素和进行ECT检查。这样的话，虽然许多医院进行了前哨淋巴结活检的验证工作，但是至今还只有极少数的医院将其应用于临床。我们认为您只要熟练掌握了前哨淋巴结活检的手术技巧，选择肿瘤≤2cm，只要前哨淋巴结活检成功，快速病理检查无淋巴结转移，（有文献报告当肿瘤≤2cm时，前哨淋巴结预测腋窝淋巴结转移的准确性接近100％）这时完全可以不进行腋窝淋巴结清扫了。
早期乳腺癌的诊断与治疗
复习筛选相关文献,对早期乳腺癌的诊断与治疗作如下综述.
一.早期乳腺癌的概念
早期乳腺癌目前尚无统一的定义，以往把临床I期及未发现腋淋巴结转移的II期乳腺癌归属早期，但此显然不能代表肿瘤生物学特性，如乳腺癌瘤体发展到直径1cm时，其生长至少已超过3年以上，约半数可发生远处转移，故不应称为早期。目前较公认的早期乳腺癌应具备以下条件：1.病变处于组织学或临床的早期阶段；2癌局限于乳腺，无淋巴结及远处转移；3.病变经适当治疗后，90%以上可获得长期治愈。从肿瘤生物学特性观察，病理形态学属：1.非浸润性癌，即导管内癌及小叶原位癌；2.早期浸润性癌，包括导管内癌早期浸润及小叶原位癌早期浸润；3.原发癌直径≤0.5cm，病理证实淋巴结无转移的浸润性癌等属早期乳腺癌。
二.早期乳腺癌的诊断
大量的事实表明，提高乳腺癌生存率和降低死亡率的决定因素最首要最关键的还应是如何早期发现乳腺癌，这是乳腺癌防治的重要策略。
普查是乳腺癌早期诊断和早期治疗的基础，但早期乳腺癌通常缺乏明显的临床体征，主要是通过影像学检查获得早期诊断。而详尽的病史采集及乳腺癌危险因素的评估有助于判断患者罹患乳腺癌的危险性；认真而全面的体格检查亦有助于发现早期乳腺癌的一些细微体征变化如：乳头、皮肤的改变，腺体局限增厚，乳头溢液等。这些在乳腺普查更突显其重要性。
应用病于临床的乳腺疾病诊断方法有10余种，但真正较为成熟或有较好应用前景的早期乳腺癌诊断手段尚不多，目前主要有：乳腺钼靶X线摄影、乳腺彩色多谱勒超声检查、乳腺导管内视镜检查、乳腺导管灌洗、CT和磁共振等。
1.乳腺钼靶X线摄影
大量的研究已证实，乳腺钼靶X线摄影检查是敏感而特异的有效早期发现乳腺癌的方法。它常用于回答有关乳腺健康情况的特异性问题或筛查发现乳腺内的任何异常。在乳腺癌病灶出现临床症状前常可被乳腺X线检测出。据美国癌症协会和美国国家癌症研究所共同研究的结果显示：乳腺X线检查能较最具临床诊断经验的医师早2年发现早期乳腺癌，前者检出率可达40%，而后者仅为10%。乳腺钼靶X线摄影可发现59%的直径为1cm以下的非浸润型乳腺癌及53%的浸润型乳腺癌。采用乳腺钼靶X线摄影检查作为普查手段可早期发现乳腺异常，使乳腺癌患者的死亡率降低30-50%，而常规体检仅能降低18%。此外由于早期诊治使未转移乳腺癌患者的5年生存率大幅提升至92%。在普查中约一半未扪及肿块的乳腺癌是由于乳腺钼靶X线摄影检查出微小钙化灶而检出的；而70%的乳腺导管内癌的检出亦归功于X线发现了微小钙化。
王晓军总结经手术病理证实的早期乳癌33例,分析其钼靶摄影的X线征象对早期乳腺癌的诊断价值。结果:33例乳腺癌中16例有明显肿块影,部分有毛刺样改变或呈分叶状,8例仅有细小点状钙化,5例有导管扩张改变,其中14例伴有间接征象。结论:临床触诊结合乳腺钼靶摄影对乳腺癌的早期诊断具有重要价值,尤其对于触诊阴性者,乳腺钼靶摄影检查更是必不可少的手段。
2.乳腺彩色多谱勒超声检查
由于彩色多谱勒技术的引入，使得近年超声诊断乳腺肿块的准确性有了较大提高，尤其对病灶部位一些钙化影和血流信号的显示为诊断捉供了更多的依据。近Kolp等报道一组11220名妇女的乳腺普查结果中，有3626名乳腺致密而体检和乳腺X线检查均未发现异常的妇女接受了超声检查，结果检出了11例乳腺癌，从而使该次普查检出率提高了17%。有研究亦显示对于直径小于0.5cm和大于0.5cm的肿瘤确诊率可达到44%和80%以上〔4〕。同时B超对病灶囊实性的判断尤为准确，并可用于病灶定位及引导各种诊疗手段的实施。
3. 乳腺导管内视镜检查
乳腺导管内视镜可直视下观察到乳头溢液患者乳腺导管上皮及导管腔内的情况，极大地提高了观察到乳头溢液患者病因诊断的准确性，并对病变导管准确定位给手术治疗提供了极大帮助。乳腺导管内视镜检查有助于早期发现伴乳头溢液的导管内癌，尤其在钼靶X线检查未见钙化灶的导管内癌患者中显示出独特的优越性。
4. 乳腺导管灌洗
方法是对乳腺癌高危人群的可疑腺叶通过对其在乳头的开口插入微细导管进入灌洗，然后收集灌洗液，离心寻找有否不典型增生的上皮细胞和癌细胞。可作为钼靶X线检查的一种补充手段,用于乳腺癌高危人群的监测。一组499例乳腺癌高危人群的灌洗中，2例检出为导管内癌〔5〕。
5. CT和磁共振
CT是显示乳腺内结节的最佳方法，但因要求较大剂量的放射而在发现较小病变方面受到了限制。
有报道乳腺磁共振成像在早期乳腺癌的诊断较乳腺X线检查有更高的特异性。尤其在应用造影增强后，对鉴别乳腺良、恶性肿快上有相当高的准确性，另其对乳腺成像困难或植入假体者可以发挥其优势。但乳腺磁共振成像费用昂贵、成像时间长、且需注射血管造影剂，因此不适合人群的普查。
三.早期乳腺癌的治疗
半个世纪来,人们最初只是在乳腺肿瘤局部进行药物治疗和手术治疗,其后逐渐发展到联同切除乳腺外组织,如胸大肌、胸小肌、腋窝淋巴结,即乳癌根治术;甚至还切除部分肋骨及胸膜,即乳癌扩大根治术。随着对乳腺癌生物学特性的不断深入了解,人们已充分认识到乳腺癌不仅是一种局部病变,而且是一种全身性疾病,对其治疗也相应发生了划时代的重大变化,即由以外科治疗为主的时代逐渐转变到综合治疗的新时代。
对早期乳癌采取以保乳手术(breast conservingsurgery,BCS)为主的综合治疗就是其中之一.
1.保乳手术(breast conservingsurgery,BCS)
随着对乳腺癌生物学特性的不断深入了解,人们已充分认识到乳腺癌不仅是一种局部病变,而且是一种全身性疾病,对其治疗也相应发生了划时代的重大变化,即由以外科治疗为主的时代逐渐转变到综合治疗的新时代。对早期乳癌采取以保乳手术(breast conservingsurgery,BCS)为主的综合治疗就是其中之一。近年来提出的保乳手术，手术范围包括完整的切除肿瘤及其临近的乳腺组织加或不加腋窝淋巴结的清扫。
保乳手术是临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌可选择术式之一，但不是所有早期乳腺癌均有适应症，以下是推荐的绝对反指征和相对反指征。绝对反指征是：（１）妊娠早中期（前６ 个月）；（２）不同象限有２个以上的肉眼可见病灶或乳房钼靶摄片发现弥漫性微小钙化点；（３）既往乳房有放疗史，特别是有霍奇金病者。相对禁忌证是：（１）有胶原性血管病史；（２）相对乳房而言肿块较大；（３）大而下垂的乳房；（４）位于乳头乳晕下的肿瘤。肿瘤≤２ｃｍ 的早期乳腺癌是保乳手术的最佳适应症，其治疗效果与全乳切除性根治术无差别，且可保持满意的美容效果，已得到大多数学者认可。但肿瘤＞２ｃｍ 保乳手术也不断出现与全乳切除性手术相同疗效的报道。选择保乳手术切除原发灶后既要不明显影响乳房的外形，又要尽可能地减少复发，保乳手术后残留癌的可能性并不依赖于肿瘤的大小，对于≤５ｃｍ的肿瘤要根据肿瘤相对于乳房的大小和部位而定。切除乳房后的小变形，可通过局部组织的移位，广泛的皮下游离和残乳组织的整合矫正，也可通过带血管蒂的自体组织移位充填修复。
2.BCS的术后综合治疗
2.1 BCS的术后放疗)
术后放疗在保乳治疗中十分重要,是防止保乳手术局部复发的重要治疗步骤。根治性放疗的范围包括乳腺及区域淋巴引流区。清扫腋窝的病人如淋巴结无转移,不照射淋巴引流区,只照射乳腺和/或胸壁.
在术后常规行全乳放疗及对瘤床的加量照射,现多采用适形技术。具体放疗计划:切线野6MV X,DT500cGy/25次/35天,切线野补量(9～12)MeV E,DT1000cGy/5次/7天;锁骨上(±腋窝野)(6～8)MeV E,DT5000cGy/25次/35天。
术后放疗的时间应尽早开始,最迟不超过术后6周,否则会影响局部控制率和远期生存率。如果有指征辅助化疗,那么放疗可在化疗完成之后实施。
2.2 BCS的全身性辅助治疗
全身性辅助治疗对保乳治疗同样十分重要,对具备转移高危因素的患者辅助化疗可适当提前。辅助化疗可选择CMF、CEF、TA、NA等方案。可降低局部复发率.
术后辅助内分泌治疗三苯氧胺是早期乳腺癌术后辅助内分泌治疗的基本药物。目前,关于三苯氧胺在乳腺癌术后辅助治疗中的应用有以下基本共识1)辅助内分泌治疗的决定因素为激素受体状况,ER阳性者效果最好,部分ER阴性但PR阳性的患者也可以使用三苯氧胺;(2)三苯氧胺合适的服药时间为5年,再延长用药时间不能提高疗效;(3)三苯氧胺的疗效与患者的年龄关系不大,绝经前后均可使用;(4)服用三苯氧胺能显著降低ER阳性患者对侧乳腺癌的发生风险;(5)长期服用三苯氧胺将明显增加罹患子宫内膜癌的风险;ER阳性患者化疗后加三苯氧胺,比单用化疗或单用三苯氧胺效果好,且化疗后序贯合用三苯氧胺的效果优于同时合用。
综合治疗中各种治疗如何序贯应用,也是保乳治疗经常遇到的问题。对肿瘤>3cm而≤5cm者,可进行术前化疗,待肿瘤缩小达到保乳治疗的适应证时再实施BCS。BCS术后一般应先放疗、后化疗;但对年龄≤35岁,淋巴结转移数目≥4个,病理组织学检查可见脉管瘤栓,核分级达Ⅲ期,ER、PR阴性,Her 2/neu阳性,组织蛋白D阳性,S期细胞明显增多,骨髓微转移等,则术后先化疗、后放疗、再化疗。
另外,各种可望适用于乳腺癌,特别是早期乳腺癌微创治疗（minimally invasive therapy）方式也有不少处于研究探讨之中.其中包括射频消融、***度聚焦超声、冷冻治疗、激光治疗、电化学治疗、前哨淋巴结活检代替腋窝淋巴结清除术和腋腔镜治疗等。但就目前的研究现状看,对于乳腺原发癌的治疗,尚无任何一种技术达到较传统手术切除有更好局部控制率和生存率,亦不能减少乳房放疗的使用。
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