[临床执业医师实践技能]肝内胆管大量泥沙样结石宜采用

　　肝内胆管结石的治疗难度明显高于肝外胆管结石，依病情不同可选肝部分切除术，胆囊切除加胆管空肠Roux—Y吻合等方法。

胆管空肠Roux—Y吻合

　　[适应证]

　　1.胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。

　　2.肝内胆管结石，慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。

　　3.复发性胆管结石，胆管明显扩大者。

　　4.慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。

　　5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。

　　6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。

　　7.少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。

　　[术前准备]

　　1.病人全身情况较差，肝功能经常受到一定损害，需予纠正。

　　2.有胆道感染，或多有胆道反复感染史的，即使目前没有临床症状，隐性感染常有存在，术前宜应用抗菌药物。

　　3.少数经长期胆道外引流者，常有水和电解质失衡，术前均应适当纠正。

　　4.黄疸严重者，宜先作ptcd，待黄疸减轻，肝功能改善后再予手术。

　　5.需注意凝血机制障碍的纠正。

　　6.术前有肠蛔虫症者应予驱虫。

　　7.准备上消化道，术前24小时新霉素2g，每6小时一次口服。

　　8.术晨下胃肠减压管。

　　[麻醉]

　　一般选用硬膜外麻醉，必要时可用全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，胆管区对准手术台的腰部桥架。

　　2.切口　右上腹经腹直肌切口，或右上腹正中旁切口。

　　3.探查与显露　进入腹腔，先行探查，确认胆道病变及有行胆管空肠roux-y式吻合术的指征后，按胆总管切开探查术介绍的方法，显露肝门部胆总管区。

　　4.切开胆管，处理胆管病变　切开十二指肠肝韧带，显露胆总管，在管壁缝两针牵引线，左右各一。在牵引线间先穿刺获胆汁后，纵行切开胆总管；病变主要在上段，切口应尽量向上；根据需要剖开肝总管及左、右肝管，以有利于清除肝内结石及肝门部狭窄。肝门部的狭窄应该切开整形。结石应用取石钳钳取，刮匙刮出，泥砂石用生理盐水冲洗，用胆道镜伸入察看肝内胆管病变情况。如有结石残留，可用摘石篮套取，或于结石旁置细导管备术后灌注溶石。

　　5.横断胆总管　为避免胆总管盲端综合征，建立新胆肠通道前必须横断胆总管。横断前应确定胆总管远端是否通畅。横断部位以在十二指肠上缘为宜。胆总管左侧为肝固有动脉，后面为门静脉，相互为邻，其间有疏松结缔组织相连。横断胆总管需根据胆总管壁的特征及胆总管与周围粘连情况而定。

　　若胆总管无明显炎症水肿，周围无明显疤痕粘连，解剖结构清楚，可从右侧缘开始分离胆总管，有时从右缘及左缘向后壁中央分离会师。应用钝头止血钳，钳尖朝上，紧贴胆总管壁逐步进行。随时注意勿损伤门静脉。胆总管横断部位不宜太高，因易损伤门静脉；但若太低，则易损伤胰腺致较多出血。胆总管的分离无需太长，0.5cm即可，以免残端缺血。

　　若胆总管轻度炎症水肿，周围有粘连，可先紧贴胆总管壁注入适量生理盐水，而后以上法横断胆总管。

　　若胆总管壁厚，与周围致密粘连无法分离，可将胆总管内膜切开达胆总管壁外的平面，边缝、边扎、边切、边牵，横行扩大切口，逐步横断胆总管。

　　关闭胆总管远端，如胆总管直径小于1.5cm，其远端用4-0号丝线作8形贯穿缝扎关闭。如胆总管直径大，胆总管壁厚，其远端可用丝线作间断或连续缝闭。

　　如果胆总管远端不能通过2号胆道扩张器，可酌情作俄狄括约肌成形术，或不切断胆总管。

　　在横断胆总管过程中，若不慎撕裂门静脉，可先提紧肝十二指肠韧带止血带，用示指和拇指捏紧门静脉撕裂处，吸净手术野积血，捏压门静脉裂孔的近肝门端，用5-0无损伤血管缝线连续或间断缝补，可以止血。

　　胆总管近端暂用无损伤钳夹住，或用纱布将管腔暂时堵塞，以免胆汁流入腹腔。

　　6.切断空肠上段　提起横结肠，顺其系膜向下，找到十二指肠空肠曲。在距十二指肠悬韧带约15cm处切断空肠，但要注意保留空肠系膜上的第一支空肠动脉，切断第二支空肠动脉，分离切断结扎空肠系膜，使空肠远段有足够的游离度，以上提行胆肠吻合后不存在张力为度。

　　吻合时一般不宜用空肠断端，因其不一定适合于胆管的口径，手术后容易发生吻合口狭窄。将游离的空肠远端缝合关闭，经结肠后提至肝门准备吻合。

　　7.空肠近切端与远段空肠侧切口吻合　将远段空肠上提60cm处与空肠近端行侧端吻合。空肠胆管臂以45～50cm为宜，过短空肠内容有逆入胆道可能，过长则肠袢发生屈曲而增加胆道内压。吻合口内层用丝线间断全层缝合，外层用细丝线间断浆肌层缝合。缝合毕后，将空肠近端与空肠远端上段作浆肌层缝合3～4针，使之同步，肠内容物由空肠近端顺利进入空肠远段。空肠系膜孔予以缝闭，以免术后发生内疝。横结肠系膜裂孔也予缝闭。

　　8.胆管与空肠行端侧吻合　将自横结肠系膜裂隙上提的远端空肠，在已缝合残端的肠系膜对侧缘的侧方切一小口，方向与肠管长轴平行，大小与整修后的胆管口相应，并与之进行吻合。胆管空肠吻合用细丝线全层粘膜对粘膜的外翻褥式吻合。视病情需要，吻合口一般以安置t形引流管为宜。t形管安置的方法是，在吻合口前壁未缝闭前，于距吻合口约12cm处的空肠壁上，行荷包缝合，暂勿扎紧，于中央切一小孔，由此置入t形管，并将两短臂通过吻合口置入左、右肝管。然后收扎荷包缝合，固定引流管。缝闭吻合口前壁。

　　空肠切端的系膜可与肝十二指肠韧带适当缝吊，以减少吻合口的张力。

　　9.引流　在肝下间隙放置香烟引流一支，与t形管一道自右上腹壁另戳创口引出。

　　10.关腹　分层缝合腹壁切口。

　　[术中注意事项]

　　1.胆囊必须切除　内引流术后胆道系统已失去括约肌调节作用，胆汁由此自由流入肠道，胆囊成了胆道系统的一个憩室，若不切除，易缝发炎症。

　　2.吻合口上方病变要彻底清除　临床实践表明，残余结石、胆管狭窄等吻合口以上梗阻因素是各种内引流手术后胆道症状复发的主要原因。因此，手术时要彻底清除肝内外胆管结石，切除病肝，狭窄胆管要予成形。

　　3.安置t形管引流的适用范围　胆管壁一般都因反复感染而增厚，吻合口以上病变处理较彻底，胆肠吻合时不必再留置t形管暂时外引流。但是对胆管壁不增厚者，吻合口上方宜置t形管引流。若如不置引流，胆汁易从缝合针孔中渗出，如安置t形管，将胆汁外引流两周左右，可减少渗出，避免并发症。如吻合口以上结石未能彻底清除，术后准备行灌注溶石者，或有狭窄而未能成形，拟置管灌药及置气囊管扩张者，亦应安置引流管。

　　4.系膜裂孔必须缝合关闭，以防发生内疝。

　　[术后处理]

　　1.香烟引流一般术后3～4日拔除，如引流物多，还可适当延缓。若渗出多，可随时换双腔管吸引。

　　2.余同胆囊切除术，及胆总管切开探查术。