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[内科学(含传染病学)]男性,45岁。气短20年,两年来常有胸骨后疼痛,胸骨右缘

原题:
[内科学(含传染病学)]男性,45岁。气短20年,两年来常有胸骨后疼痛,胸骨右缘第二肋间可闻及3级收缩期喷射性杂音,该处可以触到收缩期震颤,胸骨左缘第3肋间有舒张期哈气样杂音,诊断是:
选项:
A.冠心病合并心绞痛
B.肺动脉瓣关闭不全
C.肥厚型梗阻性心肌病
D.梅毒性心脏病
E.风湿性主动脉瓣狭窄合并关闭不全
答案:
E
解析:
答复:本题选E。

  胸骨右缘第二肋间可闻及3级收缩期喷射性杂音,该处可以触到收缩期震颤(提示主动脉瓣关闭不全),胸骨左缘第3肋间有舒张期哈气样杂音(提示肺动脉高压,间接提示主动脉瓣狭窄)。

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  慢性主动脉瓣关闭不全

  心音:S1减弱,系由于收缩期前二尖瓣部分关闭引起。S2主动脉瓣成分减弱或缺如,或表现为单心音,变狭,逆分裂。A2轻或消失。心底部常可闻及收缩期喷射音,可能与心输出量增加引起心主动脉突然扩张有关。心尖区可闻及S3奔马律,与左室舒张末期容量增加有关。

  心脏杂音:为与S2同时开始的高调哈气性递减型全舒张期杂音,坐位前倾和深呼吸时易听及;轻度返流时,杂音可限局在舒张早期,呈典型的高音调和吹哨音;严重主动脉瓣返流时,杂音为全舒张期,性质粗糙。当呈现乐音(鸽叫声)杂音时,提示主动脉穿孔和外翻。由原发性瓣膜病变所致者,杂间最易在胸骨左缘第3、4肋间听到,若反流系升主动脉扩张所致者,杂音最易沿胸骨右缘闻及。在心底部常可闻及主动脉瓣收缩期喷射性杂音,粗糙,为1/6-4/6级,向颈部传导,常伴有震颤。严重主动脉瓣返流者,在心尖区可闻及舒张中和(或)晚期隆隆样杂音(Austin-Flint杂音)。有认为系严重主动脉瓣关闭不全引起左心室舒张期压力快速增高,使二尖瓣口变窄,当血流快速前向流过二尖瓣口时产生。

  主动脉瓣狭  aortic stenosis

  心音:S1正常,轻度主动脉狭窄S2亦正常,严重狭窄时左室射血时间显著延长,可出现S2逆分裂。瓣膜钙化、增厚时A2减弱甚至消失。S3出现预示左心功能不全。S4可见于中、重度狭窄。主动脉收缩期喷射音可见于先天性主动脉瓣狭窄或瓣叶活动良好者,在胸骨左缘第3肋间易听到,可向心尖区传导,为短促而响亮的单音,不随呼吸而改变。风湿性主动脉瓣狭窄一般不产生喷射音。

  收缩期喷射性杂音:在S1稍后或紧随喷射音开始,终止于S2之前,杂音呈吹风性,粗糙、响亮,3-4级以上,多伴有震颤,呈递增-递减型;在胸骨右缘第2肋间和胸骨左缘3、4肋间最响,向颈部传导,也可沿胸骨下及心尖区传导。老年人钙化性主动脉瓣狭窄者,杂音在心底部,粗糙,但其高频成分向心尖部传导,呈乐性,在心尖区最响,可被误认为二尖瓣反流的杂音。狭窄越重,杂音越长。在左心室衰竭和心排血量减少时,杂音减轻或可消失。杂音强度随每搏心搏量的不同而强弱变化,长舒张期后(如期前收后或心房颤动的长间歇后)的心搏量增加而使杂音增强。

  其他:严重主动脉瓣狭窄后扩张可产生相对性主动脉关闭不全,与胸骨左缘3、4肋间可闻轻度舒张早期吹风样递减型杂音。如左室增大,心尖区有抬举性搏动。脉搏细小,收缩压降低,舒张压降低,脉压缩小。

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