[内科学（含传染病学）]男性，45岁。气短20年，两年来常有胸骨后疼痛，胸骨右缘

　　胸骨右缘第二肋间可闻及3级收缩期喷射性杂音，该处可以触到收缩期震颤（提示主动脉瓣关闭不全），胸骨左缘第3肋间有舒张期哈气样杂音（提示肺动脉高压，间接提示主动脉瓣狭窄）。

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　　慢性主动脉瓣关闭不全

　　心音：S1减弱，系由于收缩期前二尖瓣部分关闭引起。S2主动脉瓣成分减弱或缺如，或表现为单心音，变狭，逆分裂。A2轻或消失。心底部常可闻及收缩期喷射音，可能与心输出量增加引起心主动脉突然扩张有关。心尖区可闻及S3奔马律，与左室舒张末期容量增加有关。

　　心脏杂音：为与S2同时开始的高调哈气性递减型全舒张期杂音，坐位前倾和深呼吸时易听及；轻度返流时，杂音可限局在舒张早期，呈典型的高音调和吹哨音；严重主动脉瓣返流时，杂音为全舒张期，性质粗糙。当呈现乐音（鸽叫声）杂音时，提示主动脉穿孔和外翻。由原发性瓣膜病变所致者，杂间最易在胸骨左缘第3、4肋间听到，若反流系升主动脉扩张所致者，杂音最易沿胸骨右缘闻及。在心底部常可闻及主动脉瓣收缩期喷射性杂音，粗糙，为1/6-4/6级，向颈部传导，常伴有震颤。严重主动脉瓣返流者，在心尖区可闻及舒张中和（或）晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音）。有认为系严重主动脉瓣关闭不全引起左心室舒张期压力快速增高，使二尖瓣口变窄，当血流快速前向流过二尖瓣口时产生。

　　主动脉瓣狭  aortic stenosis

　　心音：S1正常，轻度主动脉狭窄S2亦正常，严重狭窄时左室射血时间显著延长，可出现S2逆分裂。瓣膜钙化、增厚时A2减弱甚至消失。S3出现预示左心功能不全。S4可见于中、重度狭窄。主动脉收缩期喷射音可见于先天性主动脉瓣狭窄或瓣叶活动良好者，在胸骨左缘第3肋间易听到，可向心尖区传导，为短促而响亮的单音，不随呼吸而改变。风湿性主动脉瓣狭窄一般不产生喷射音。

　　收缩期喷射性杂音：在S1稍后或紧随喷射音开始，终止于S2之前，杂音呈吹风性，粗糙、响亮，3-4级以上，多伴有震颤，呈递增-递减型；在胸骨右缘第2肋间和胸骨左缘3、4肋间最响，向颈部传导，也可沿胸骨下及心尖区传导。老年人钙化性主动脉瓣狭窄者，杂音在心底部，粗糙，但其高频成分向心尖部传导，呈乐性，在心尖区最响，可被误认为二尖瓣反流的杂音。狭窄越重，杂音越长。在左心室衰竭和心排血量减少时，杂音减轻或可消失。杂音强度随每搏心搏量的不同而强弱变化，长舒张期后（如期前收后或心房颤动的长间歇后）的心搏量增加而使杂音增强。

　　其他：严重主动脉瓣狭窄后扩张可产生相对性主动脉关闭不全，与胸骨左缘3、4肋间可闻轻度舒张早期吹风样递减型杂音。如左室增大，心尖区有抬举性搏动。脉搏细小，收缩压降低，舒张压降低，脉压缩小。