[内科学（含传染病学）]钩端螺旋体病患者，什么时候在外周血中可找到钩端螺旋体

答复：钩端螺旋体病
       此题选A，解析见下。
一、总结概括
       钩端螺旋体病（leptospirosis）是由钩端螺旋体引起的一种急性传染病。病因钩端螺旋体属密螺旋体。传染途径鼠类和猪是本病的主要传染源。早期即表现为败血症；中期是败血症伴器官损伤期；后期是恢复期或后发症期。根据中期的表现又分为：肺出血型、黄疸出血型（又称Weil病）、肾功能衰竭型和脑膜炎型等。各型间有时可有一定重叠。实验室检查：白细胞总数及中性粒细胞常轻度升高，尿常规可检出轻度蛋白尿，MAT试验抗体效价>1:400。临床诊断要依靠流行病学，临床的败血症发热中毒症状，特殊的器官损害表现。对散发病例极易误诊。确诊要靠检查分离出钩体，或血清学试验。

二、临床表现
1．早期（败血症期）此期约相当于起病后的1～3天，为钩端螺旋体侵入人体后，经淋巴道和小血管进入血循环和组织内大量繁殖并产生毒素所致。病理形态改变比较轻微，而功能改变较为显著。主要是全身感染中毒性微血管功能改变及肺、肝、肾、心、中枢神经系统等急性功能障碍。临床表现为早期中毒症候群，如畏寒、发热、乏力、头痛、躯干痛、结膜充血、腓肠肌压痛，表浅淋巴结肿大、皮疹和鼻衄等。
2．中期（败血症伴器官损伤期）此期多发生于起病后第3～10天。在败血症继续发展的基础上，钩端螺旋体及其毒素进一步引起不同程度的器官损害，造成临床上不同的病型。如无明显器官损害，临床上表现为流感伤寒型；如有明显器官损害，则根据受损器官及其严重程度，分别表现为肺出血型、黄疸出血型（又称Weil病）、肾功能衰竭型和脑膜炎型等。各型间有时可有一定重叠。
3．后期（恢复期或后发症期）此期多发生在起病第7～10天以后。钩端螺旋体侵入人体后，最初出现非特异性免疫反应，表现为肝、脾、淋巴结等单核吞噬细胞系统细胞增生，巨噬细胞和中性粒细胞增多，并不同程度地吞噬钩端螺旋体，但不能彻底予以消灭。在发病后1周左右，血液中开始出现特异性抗体，首先出现IgM，以后出现IgG，其水平随病程逐渐增高。与此同时，血液及各组织中的钩体开始减少并消失，临床上遂进入恢复期。多数患者热退后各种症状逐渐消失而获痊愈。
少数患者在热退后几天至6个月或更长时间可再出现发热、眼部及神经系统后发症。可能为迟发性变态反应所致。病变及临床病理联系本病的病理变化属急性全身性中毒性损害，主要累及全身毛细血管，引起不同程度的循环障碍和出血，以及广泛的实质器官变性、坏死而导致严重功能障碍。炎性反应一般轻微。由于菌型和毒力的不同，所引起病变的轻重和主要累及器官的种类也有异。

1．肺 主要表现为肺出血，在肺出血型患者最为显著，多为黄疸出血群所引起，为近年来无黄疸钩端螺旋体病患者常见的死亡原因，一般出现在病后3～5天，暴发者也可发生在病后1～2天。最初出血呈点状分布，以后点状出血不断增多和扩大，并互相融合，形成全肺弥漫性出血，使两肺各叶体积增大，重量增加，外表呈紫红色，有如肝。切面见肺叶几乎全部或大部呈出血性实变，色暗红，酷似血凝块。气管和支气管几乎全为血液所充满（图18-24）。镜下，肺泡壁毛细血管显著充血，管腔极度扩张，但未见明显血管破裂现象。支气管和肺泡内充满大量红细胞，肺水肿和炎性反应均不明显。 图18-24 弥漫性肺出血型钩端螺旋体病的肺切面几乎全部呈出血变实，酷似血凝块

2．肝 肝的病变以黄疸出血型患者最为显著。肉眼观察肝肿大，质软，色黄。镜下见肝细胞混浊肿胀、脂肪变性和小叶中央灶性坏死。Disse腔水肿，肝细胞索离解。枯否细胞增生。汇管区胆小管可见胆汁淤滞和淋巴细胞、中性粒细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润。钩体含量在全身各器官、组织中，以肝为最多。主要存在于Disse腔和毛细胆管内，肝细胞和枯否细胞内可见变性的钩端螺旋体。由于肝细胞的损害可引起胆汁排泄功能降低和凝血功能障碍，故临床上可见重度黄疸和广泛皮肤、粘膜出血。严重者可发生急性肝功能不全或肝肾综合征。

3．肾 肾损害可以单独存在（肾型钩端螺旋体病），也可与流感伤寒型、肺出血型，特别是黄疸出血型同时存在。肉眼观，肾稍肿大，切面见皮质苍白，髓质淤血，偶见肾包膜出血 。镜下主要见间质性肾炎和肾小管上皮细胞不同程度的变性坏死。肾小管腔扩大，其中含有蛋白、红细胞、粒细胞和细胞碎片，并可形成管型阻塞肾小管管腔。肾间质可见充血、水肿或出血，有散在的小灶性炎细胞浸润，主要为淋巴细胞、单核细胞、少量中性和嗜酸性粒细胞浸润。肾小球一般无明显改变。肾组织内易查见钩端螺旋体，可见于肾间质、肾小管上皮细胞及肾小管腔内。肾损害严重者可引起急性肾功能不全，造成肾损害的原因除毒素作用外，肾微循环障碍所致的缺氧亦起一定的作用。

4．其他器官组织病变
（1）心脏：心脏常扩大，质地较软，心外膜和心内膜可见出血点。镜下见心肌细胞普遍混浊肿胀，偶见灶性坏死。间质有水肿、出血和血管周围炎，以单核细胞浸润为主，夹杂有少数中性粒细胞和淋巴细胞。临床上可出现心动过速、心律紊乱及心肌炎的征象。
（2）横纹肌：以腓肠肌病变最为明显。镜下主要见肌纤维节段性变性、肿胀、横纹模糊或消失，并可出现肌浆空泡或溶解性坏死，肌浆及肌原纤维溶解消失，仅存肌纤维轮廓。间质有水肿、出血和少量炎细胞浸润。临床上出现腓肠肌压痛。
（3）神经系统：部分病例有脑膜及脑充血、出血、炎细胞浸润和神经细胞变性。这些病变在钩体病的脑膜脑炎型最为明显。临床上出现脑膜脑炎的症状和体征。
（4）脾、淋巴结：单核巨噬细胞增生和炎细胞浸润，可引起脾和淋巴结肿大。
（5）肾上腺：皮质内脂质减少或消失，皮质和髓质均可有出血及灶性或弥漫性炎细胞浸润。 后发症 1．眼部病变 眼部病变多在热退后1周至1月左右发生。最常见者为虹膜睫状体炎、脉络膜炎或全葡萄膜炎。并可出现巩膜表层炎，球后神经炎或玻璃体混浊。

2．脑动脉炎 患者多为儿童，亦可为青壮年。患者常在急性期症状消失后1～5月出现偏瘫和失语等症状。主要病变是脑底多发性动脉炎及其所引起的脑实质损害。病变主要累及脑底动脉各干支，以大脑中动脉及大脑前动脉病变最重，大脑后动脉次之。病变呈跳跃性节段性分布，使该动脉粗细不匀、僵直或呈灰白色绳索状。此外，在基底节及其邻近脑实质内可见毛细血管及小静脉明显扩张充血，有的聚集成簇。镜下见受累动脉早期可为全动脉炎，较晚期则主要为增生性动脉内膜炎，使内膜显著增厚，可引起血管腔狭窄甚至闭塞，偶尔可并发血栓形成。脑实质可因缺血而发生轻重不一和不同部位的水肿、出血和多发性软化灶。