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[临床执业医师实践技能]男性,30岁,左前胸刀刺伤半小时,查体:烦躁不安,皮肤苍

原题:
[临床执业医师实践技能]男性,30岁,左前胸刀刺伤半小时,查体:烦躁不安,皮肤苍白湿冷,呼吸困难,脉细弱,140次/分,颈静脉怒张,血压70/50mmHg。左前胸第5肋间处见约4cm刀伤口。最可能的诊断是
选项:
A.心脏压塞
B.失血性休克
C.左侧进行性血胸
D.左侧张力性气胸
E.心脏大血管破裂
答案:
A
解析:

答复:本题选A。题中为心脏外伤引起的血性心包,表现为心包压塞,其表现和急性心包炎出现心包压塞一样,详见下。

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      急性心包炎是由于心包脏层和壁层急性炎症引起的,以胸痛、心包摩擦音为特征的临床综合征。临床表现:胸痛;呼吸困难;全身症状。ECG:除aVR和V1外,所有导联ST段呈弓背向下抬高,T波高耸直立,可持续一到数日后回恢;心包积液时QRS低电压;无病理性Q波,常有窦性心动过速。慢性大量积液或短时间内积液迅速增加,可发生心包压塞,可发生阿一斯发作。

急性心包炎心包积液其主要体征有:

        ⑴心脏体征:心尖搏动减弱、消失或出现于心浊音界左缘内侧处。心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失,患者由坐位转变为卧位时第二、三肋间的心浊音界增宽。心音轻而远,心率快。少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听得舒张早期额外者(心包叩击音),此音在第二心音后0.1秒左右,声音较响,呈拍击样,是由于心室舒张时受心包积液的限制,血流突然中止,形成旋涡和冲击心室壁产生震动所致。

       ⑵左肺受压迫的征象:有大量心包渗液时,心脏向后移位,压迫左侧肺部,可引起左肺下叶不张。左肩胛肩下常有浊音区,语颤增强,并可听到支气管呼吸音(E wart征)。

       ⑶心脏压塞的征象:快速心包积液,即使仅100ml,可引起急性心脏压塞,出现明显的心动过速,如心排血量显著下降,可产生休克。当渗液积聚较慢时、除心率加速外,静脉压显著升高,可产生颈静脉怒张,搏动和吸气时扩张,肝肿大伴触痛,腹水,皮下水肿和肝-颈静脉反流征阳性等体循环淤血表现。动脉较收缩压降低,脉压减小,脉搏细弱,可出现奇脉。

       缩窄性心包炎:指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围,使心脏舒张期充盈受限而产生的一系列循环障碍的临床征象。劳力性呼吸困难是最早期症状,颈静脉怒张是最重要的体征。肝肿大,腹水,下肢水肿是常见体征。收缩压降低,舒张压升高(因收缩压降反射性引起周围小动脉痉挛致舒张压升高),脉搏细弱无力,多有奇脉,心浊音界正常或扩大,多有负性心尖搏动,可闻及心包叩击音。

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