[临床执业助理医师实践技能]男性，60岁，多饮多尿2周，嗜睡2天，有脱水表现，血尿素氮42.9mmol/L，血钠150mmol/L，尿酮体阴性，如诊断高渗性非酮症糖尿病昏迷如此病人经治疗后意识恢复，血糖迅速降至正常范围，1小时后又进入昏迷，最可能发生的是
选项:
A.低血糖昏迷
B.酸中毒昏迷
C.反应性高血糖症
D.脑水肿
E.稀释性低钠血症
答案：
D
解析：
答复：本题选D。
高渗性非酮症糖尿病昏迷（hyperosmolar nonketotic diabetic com a，简称高渗性昏迷） 是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型。多见于老年人，好发年龄为50～70岁，男女发病率大致相同。约2/3病人于发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状。 本症发病机制复杂，未完全阐明。常见诱因有：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药等。起病时常先有多尿、多饮，但多食不明显，或反而食欲减退，以致常被忽视。失水随病程进展逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐（多为局限性发作或单瘫、偏瘫）等。最后隐入昏迷。实验室检查尿糖强阳性，但无酮症或较轻，血尿素氮及肌酐升高。突出的表现为血糖常高至33.3mmol/L(600mg/dl)以上，一般为 33.3～66.6mmol/L(600～1200mg/dl)；血钠升高可达155mmol/L；血浆渗透压显著增高达330～460mOsm/kg·H2O，一般在350mOsm/kg·H2O以上。 治疗上大致与酮症酸中毒相近，因病人严重失水，可超过体重的12%，应积极补液。因病人高血钠明显，有认为先输0.45%氯化钠。但低渗溶液可致血浆渗透压下降较快，可能诱发脑水肿，并有可能出现溶血反应，故主张先用等渗氯化钠溶液。因此，可先输生理盐水1000～2000ml后再根据血钠和血浆渗透压测定结果再作决定。如治疗前已出现休克，宜首先输生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克。如无休克或休克已纠正，在输注生理盐水后血浆渗透压>350mOsm/kg·H2O，血钠>155mmol/L，可考虑输注0.45%氯化钠低渗溶液，在中心静脉压监护下调整输注速度。当血浆渗透压降至330mOs m/kg·H2O时，再改输等渗溶液。静脉注射胰岛素首次负荷量后，继续以每小时每公斤体重0.1U的速率静脉滴注胰岛素。应注意高血糖是维护病人血容量的重要因素，如血糖迅速降低而液体补充不足，将导致血容量和血压进一步下降。当血糖下降至16.7mmol/L(300mg/dl)时，可开始输入5%葡萄糖溶液并加入胰岛素（每3～4g葡萄糖加1U胰岛素），同时参考每小时尿量补充钾盐。应密切观察从脑细胞脱水转为脑水肿的可能，其发生机制未完全明瞭，可能与长时间组织缺氧，细胞内、外液渗透压下降速率不平衡等因素有关。当血浆渗透压迅速下降时，水向细胞内转移，导致脑水肿。
