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[临床执业助理医师实践技能]男性,60岁,多饮多尿2周,嗜睡2天,有脱水表现,血

原题:
[临床执业助理医师实践技能]男性,60岁,多饮多尿2周,嗜睡2天,有脱水表现,血尿素氮42.9mmol/L,血钠150mmol/L,尿酮体阴性,如诊断高渗性非酮症糖尿病昏迷如此病人经治疗后意识恢复,血糖迅速降至正常范围,1小时后又进入昏迷,最可能发生的是
选项:
A.低血糖昏迷
B.酸中毒昏迷
C.反应性高血糖症
D.脑水肿
E.稀释性低钠血症
答案:
D
解析:

答复:本题选D。

      高渗性非酮症糖尿病昏迷(hyperosmolar nonketotic diabetic com a,简称高渗性昏迷) 是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型。多见于老年人,好发年龄为50~70岁,男女发病率大致相同。约2/3病人于发病前无糖尿病史,或仅有轻度症状本症发病机制复杂,未完全阐明。常见诱因有:感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分,以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药等。起病时常先有多尿、多饮,但多食不明显,或反而食欲减退,以致常被忽视。失水随病程进展逐渐加重,出现神经精神症状,表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐(多为局限性发作或单瘫、偏瘫)等。最后隐入昏迷。实验室检查尿糖强阳性,但无酮症或较轻,血尿素氮及肌酐升高。突出的表现为血糖常高至33.3mmol/L(600mg/dl)以上,一般为 33.3~66.6mmol/L(600~1200mg/dl);血钠升高可达155mmol/L;血浆渗透压显著增高达330~460mOsm/kg·H2O,一般在350mOsm/kg·H2O以上。 治疗上大致与酮症酸中毒相近,因病人严重失水,可超过体重的12%,应积极补液。因病人高血钠明显,有认为先输0.45%氯化钠。但低渗溶液可致血浆渗透压下降较快,可能诱发脑水肿,并有可能出现溶血反应故主张先用等渗氯化钠溶液。因此,可先输生理盐水1000~2000ml后再根据血钠和血浆渗透压测定结果再作决定。如治疗前已出现休克,宜首先输生理盐水和胶体溶液,尽快纠正休克。如无休克或休克已纠正,在输注生理盐水后血浆渗透压>350mOsm/kg·H2O,血钠>155mmol/L,可考虑输注0.45%氯化钠低渗溶液,在中心静脉压监护下调整输注速度。当血浆渗透压降至330mOs m/kg·H2O时,再改输等渗溶液。静脉注射胰岛素首次负荷量后,继续以每小时每公斤体重0.1U的速率静脉滴注胰岛素。应注意高血糖是维护病人血容量的重要因素,如血糖迅速降低而液体补充不足,将导致血容量和血压进一步下降。当血糖下降至16.7mmol/L(300mg/dl)时,可开始输入5%葡萄糖溶液并加入胰岛素(每3~4g葡萄糖加1U胰岛素),同时参考每小时尿量补充钾盐。应密切观察从脑细胞脱水转为脑水肿的可能,其发生机制未完全明瞭,可能与长时间组织缺氧,细胞内、外液渗透压下降速率不平衡等因素有关。当血浆渗透压迅速下降时,水向细胞内转移,导致脑水肿。 

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