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[内科学(含传染病学)]男性,30岁。因高热一周人院,以往尚健康,1年来有注射毒

原题:
[内科学(含传染病学)]男性,30岁。因高热一周人院,以往尚健康,1年来有注射毒品史。体检:眼结合膜有淤点,心界不大,心率110次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,两肺听诊阴性,足底可见紫红色结节,有压痛,白细胞计12X10
选项:9/L,血红蛋白80g/L,尿常规蛋白(+),红细胞8~10个/HP。最可能的诊断:
A.获得性免疫缺陷综合征(AIDS)
B.斑疹伤寒
C.急性肾小球肾炎
D.风湿热
E.感染性心内膜炎
答案:
E
解析:
答复:题中所述足底可见紫红色结节,有压痛使联想到是一个的免疫损害的表现,即Osler结节,虽不具备特异性,但有一定意义。给合患者有全身感染表现(高热),血管损害表现(眼结合膜有淤点),既往有注射吸毒史(易因不洁操作反复导致细菌入血液感染)。虽然本题中患者心脏听诊无杂音,但在IE(感染性心内膜炎)中约15%患者病初并无杂音,约30%的RHIE(右心辨膜感染性心内膜炎)及心室内膜IE亦无杂音。且IE在临床上可出现关节炎,局灶性或弥漫性肾小球肾炎(尿常规蛋白(+),红细胞8~10个/HP)的表现。故选E,可以用一个病来解释,我们就不用两个病来解释。

下面我们看看相关的几个诊断:
◆急性肾小球肾炎
1.尿异常:几乎所有患者均有肾小球源性血尿,约30%为肉眼血尿、且为首发症状。
2.水肿:80%以上患者出现水肿,以晨起眼睑水肿伴双下肢轻度凹陷性水肿,少数水肿严重可波及全身。
3.高血压:约80%患者出现一过性轻、中度高血压,常与水-钠潴留相关,利尿后血压可逐渐恢复正常。
4.肾功能异常:早期可出现一过性肾小球滤过率下降、尿量减少,表现为轻度氮质血症,
5.免疫学检查:起病初期血清补体C3及总补体下降,8周内渐恢复正常。

◆风湿热
1、主要表现:心脏炎、多发性游走性关节炎、Sydenham舞蹈症、环形红斑、皮下结节
2、次要表现:临床表现有关节痛、发热;实验室检查急性期反应物增加(ESR、CRP);P-R间期延长。
诊断采用1992年美国心脏病协会修订的Jones标准。
有甲族乙型链球菌感+2项主要标准;或1项主要标准+2项次要标准,则提示急性风湿热高度可能。

◆斑疹伤寒
1.发热体温于第2~4天即达高峰(39~40℃以上),第1周呈稽留型,第2周起有弛张趋势。
2.皮疹为重要体征,见于80%以上的病例,于病程第4~6天出现,初见于胸、背、腋窝、上臂两侧等处,一天内迅速发展至全身。
3.神经系症状明显,且很早出现。
4.心血管系症状心率增速与体温升高一般成正比,有中毒性心肌炎时可出现奔马律、心律失常等。

◆获得性免疫缺陷综合征(AIDS):在本题中患者白细胞计数12万,并未表现出免疫低下症状,但有携带的可能。因其吸毒史,应高度关注,完善免疫学检查以明确。

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