2005年欧洲泌尿外科会议膀胱癌诊断治疗纲要
膀胱癌诊断治疗指南是欧洲泌尿外科学会(EAU)制订的泌尿外科肿瘤诊治指南之一,并经EAU肿瘤外科工作组批准,于2005年在土耳其伊斯坦布尔召开的年会上通过。
1 浅表性膀胱肿瘤
1.1 浅表性膀胱肿瘤的分期（2002年TNM分期）
Ta:乳头状无浸润
Tis:原位癌
T1:侵犯黏膜固有层
T2:肌层
T2a:不超过肌肉层的一半
T2b:超过肌肉层的一半
T3:超过肌层
T3a:显微镜下超过肌层
T3b:膀胱外包块
T4:肿瘤侵犯前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁
T4a:前列腺、子宫、阴道
T4b:盆壁、腹壁
N1:单个≦2cm淋巴结
N2:单个2~5cm淋巴结,多个淋巴结≦5cm
N3:>5cm
1.2 浅表性膀胱肿瘤的特点
Ta期:肿瘤局限于膀胱上皮内,具有乳头状外观,而且并不穿透黏膜固有层及逼尿肌。
T1期:发生于上皮内,但穿透基底膜,侵犯固有层但并没到达逼尿肌。
Cis:局限于上皮内的高分级肿瘤,具有平坦的非乳头状外观。Cis可以局限性发生,可以弥散性发生,也可以与乳头状肿瘤伴随发生。Cis区域黏膜变红,轻度抬高,但有时不能发现。
1.3 浅表性膀胱肿瘤的治疗及组织学诊断
Ta期及T1期肿瘤的标准治疗为经尿道切除术(TUR),彻底切除肉眼可见的肿瘤,包括肌层。TUR不能彻底切除Cis期肿瘤。Cis期肿瘤的诊断需要膀胱壁多处活检与尿细胞学检查联合应用。
对于所有的浅表性膀胱肿瘤,均推荐辅助性灌注治疗来预防肿瘤复发以及进展。辅助灌注治疗的选择主要是基于肿瘤复发与进展的危险性。浅表性膀胱肿瘤可以分为高危组、中危组以及低危组。
1.4 预后因素
低危组:单个,TaG1,直径≤3cm。
高危组:T1G3,多中心,或者高复发,Cis。
中危组:所有其他类型肿瘤,Ta~1,G1~2,多发,直径>3cm。
对于实体性低危TaG1病变的最佳治疗是彻底的TUR以及手术结束后6h内的灌注化疗,药物为MMC、表柔比星、doxorubicine。立刻灌注治疗是标准方式,化疗药物是可选的。
中危膀胱肿瘤的治疗包括彻底的TUR,如果第1次TUR的彻底性可疑时,4~6周后可再次行TUR。
辅助灌注化疗是必需的,但关于使用的化疗药物以及方案尚未达到共识。灌注化疗的主要目的是预防肿瘤复发以及防止进展,其中与临床关系最密切的是肿瘤复发。灌注化疗可以预防复发,但不能防止进展,而且伴随有轻度的副作用。
卡介苗(BCG)灌注免疫治疗效果好于灌注化疗,灌注免疫治疗不仅可以预防复发,而且可以防止某些肿瘤发展为肌层浸润,但BCG有较大的毒性。BCG是高危肿瘤的首选药物。
维持治疗是必需的,但维持治疗的药物以及方案还没有共识。
低危肿瘤的推荐治疗:1.彻底的TUR。2.化疗药物与手术后6h内灌注治疗。
中危肿瘤的推荐治疗:1.彻底的TUR。2.如果第1次TUR彻底性可疑,4~6周后再次行TUR。术后:a不超过1年的辅助灌注治疗,药物以及用药方案可选。b辅助BCG免疫治疗,根据副作用的程度使用全剂量或者减量。方案:维持治疗至少1年,3年内可以选择性使用BCG。
高危肿瘤的推荐治疗:1.彻底的TUR。2. 4~6周后再次行TUR。术后:a辅助BCG灌注免疫治疗,根据副作用的程度使用全剂量或者减量。维持治疗方案:维持治疗至少1年,3年内可以选择性使用BCG。b根治性膀胱切除+尿流改道(可选),或者BCG治疗失败后行根治性膀胱切除+尿流改道(标准)。
2 肌肉浸润以及转移性肿瘤
2.1 分期（2002年肌肉浸润以及转移性肿瘤TNM分期）
Tx:原发肿瘤不能被评价
T0:无原发肿瘤的证据
Ta:乳头状无浸润
Tis:原位癌
T1:侵犯黏膜固有层
T2:肌层
T2a:不超过肌肉层的一半
T2b:超过肌肉层的一半
T3:超过肌层
T3a:显微镜下超过肌层
T3b:膀胱外包块
T4:肿瘤侵犯前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁
T4a:前列腺、子宫、阴道
T4b:盆壁、腹壁
Nx:区域淋巴结转移不能被评价
N0:无区域淋巴结转移
N1:单个≦2cm淋巴结
N2:单个2~5cm淋巴结,多个≦5cm
N3:>5cm淋巴结转移
M:远处转移
Mx:远处转移不能被评价
M0:无远处转移
M1:远处转移
2.2 组织分级
Gx分化级别不能被评价;G1分化良好;G2分化中等;G3低分化/未分化。
在肌肉浸润性膀胱肿瘤中,没有低恶性潜能和低分级的尿路乳头状肿瘤。形态学上的分类在预后和治疗选择方面有重要意义:小细胞癌;移行细胞癌伴鳞状、腺性、滋养层分化;肌梭细胞癌。
3 局部肿瘤
3.1 局部肿瘤的诊断和分期
TUR以及双合诊是对局部肿瘤估计的必需手段。CT以及MRI有助于接受新辅助化疗或者保留膀胱的治疗方法的患者。盆腔淋巴结切除是精确评价淋巴结转移的唯一手段。
治疗和分期的推荐手段:必需的临床评估；TUR以及双合诊；肿瘤基底部、前列腺部尿
道、膀胱颈部活检；胸部X线检查；IVP或者超声检查。
3.2 局部肿瘤的治疗
局部肿瘤的治疗包括:根治性膀胱切除以及淋巴结清扫术是肌肉浸润性膀胱肿瘤治疗的标准方式(T2~T4a,N0,M0),淋巴结清扫范围包括从真骨盆直到髂血管分叉处。在一些特殊情况下,可以考虑伴随或者不伴随化疗的放射治疗结合新辅助化疗和辅助化疗。或者保留膀胱的手术结合新辅助化疗和辅助化疗。病变持续存在时可以考虑做补救性膀胱切除。医生的个人偏好、患者的其他并发疾病以及患者的年龄可能影响治疗方案的选择。在做根治性膀胱切除术时,膀胱的邻近器官,如前列腺、精囊、子宫、部分阴道壁等也需要同时切除,尿道切缘阴性的患者可以保留尿道。淋巴结清扫的范围尽管有争议,但倾向于清扫至主动脉分叉处的扩大根治术。新辅助化疗结合根治性膀胱切除仅能提供较小的帮助。基于高危患者(T3~T4)或者淋巴结转移患者的辅助化疗得出了有争议的结果,因此,对每个患者的个体化治疗应当基于每种病理分期的复发率。
局部肿瘤的治疗建议:a.对T2~T4a,N0,M0的患者实施根治性膀胱切除术。b.区域淋巴结切除术。c.T4b患者,需要保留膀胱或者有其他严重并发症的患者,可以考虑伴随或者不伴随化疗的放射治疗。d.对不能控制的局部症状,可以实施姑息性放疗。e.患者可以实施个体化辅助化疗。
4 转移性疾病的治疗
系统的化疗可以使70%的转移性膀胱移行细胞癌患者缓解,但很少能获得治愈.化疗结果的预后因素包括碱性磷酸酶,年龄>60岁,其他脏器转移等.化疗后可以考虑手术.现在的化疗方案包括顺铂、紫杉醇、甲氨喋呤、长春新碱、二氟脱氧胞嘧啶核苷。
转移性疾病的治疗建议采用以顺铂为主的多种药物联合化疗。
5 根治性膀胱切除术后的尿流改道
有四种可选的方案:回肠导管术、原位膀胱替代、可控性储尿囊、输尿管乙状结肠吻合术。每种手术方式都有优点和缺点。膀胱替代是许多治疗中心的首选方案,在生活质量方面,其长期效果是满意的。对社会、躯体以及功能活动仅有轻度影响。比较复杂手术的禁忌证主要是精神性疾病、预期寿命短、肝肾功能损害等。原位膀胱替代的禁忌证为前列腺部尿道TCC、膀胱颈部(女性)广泛的Tis、术前高剂量的放射治疗、复杂性尿道狭窄、术前存在尿失禁(女性)。
根治性膀胱切除术后尿流改道的建议:a.对准备行尿流改道的患者告知改道的方式。b手术方
式的确定必须与患者达成共识。
6 治愈性治疗后的随访
6.1 根治性膀胱切除后(每3~4个月)
a.体格检查、尿液分析、血肌酐以及血气分析、腹部B超、胸部X线。b.抽液加药注射剩余的尿道,评价上尿路以防PTis,腹部CT,对区域淋巴结转移的患者行骨扫描。
6.2 放疗后
膀胱镜检查、尿细胞学检查、盆腔CT、腹部B超、胸部X线检查。

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