经尿道前列腺电切除技术与发展
南方医科大学珠江医院泌尿外科
刘 春 晓
（一）、历史回顾
经尿道列腺电切术经历80年的发展，已历3代，即①单极电切；②单极汽化；③双极等离子体切割汽化。1925年美国顺康(ACMI)公司发明了第一台用于切割前列腺的电刀， 经Stern等人的临床应用，确立了一种经尿道前列腺电切术(Transurethalremoveofprostate， TURP)在TURP问世近20年的时间内该技术只在美国及欧洲几家大型医院内开展。二战结束后，美国、德国及日本将原高科技军工企业尤其是光学仪器及新材料开发等、转而投向医疗仪器市场，这使得内窥镜硬件制造工艺达到了质的飞跃。因此，在20世纪50年代初TURP技术在发达国家及部分发展中国家迅速推广，TURP也即成为一专业术语，致70年代初被欧美等国正式认定为治疗前列腺增生症的金标准。
1994年，顾康(ACMl. CO)公司针对环状电切袢止血效果差的弊病。用一种新的钨合金材料将环状电切袢制成铲状电极，因其工作时使部分前列腺组织汽化，故称之为经尿道前列腺汽化切除术(Transurrethral vaporizationnofprostate，TUVP)此即单极汽化问世，故又称为TUMVP(Transurethral monopolar vaporizeofProstate)．
1998年英国Gyrus公司将一种全新的等离子体技术(Plasmakenitic技术)用于前列腺thralbipolar vaporization Of Prostate)，或PKVP(Plasmakenitic vaporizeof prostate)，即目前的第三代TURP设备。
(二) 、单极汽化原理和特点
1．原理：单极射频通过高能量热能传导致细胞组织，瞬间产生高热，致组织细胞有机成分迅速炭化，而组织细胞内的水分即刻煮沸蒸发，其结果是靶细胞迅速分解汽化。
2．特点：射频电极可迅速对组织加热，使靶组织接触面温度超过400~C；沿电极加热点构成的轨迹产生切割，汽化作用；有较深的热穿透，对切割的靶组织可产生23mm厚的凝固层，此即单极汽化止血效果良好的机理；这种热穿透常伴有一定的周围组织热损伤，如前列腺包膜外的性神经损伤等。
(三) 、双极汽化原理和特点
1、原理：双极汽化并非加热过程。电流通过工作电极与回路电极产生回路而释放射频能量，射频能量将导体介质(通常为盐溶液)转化为一围绕电极的高聚焦等离子体区。这一等离子体区是由高电离颗粒构成，这些电离颗粒具有足够的能量将靶组织内有机分子键打断，其结果是靶组织融为基本分子和低分子随即破碎、汽化。
2．特点：靶组织表面温度4070"C，一定量的组织破碎；因高集焦作用局限，切割精
(四) 、电汽化的生物学效应
当电极通电接触前列腺组织时，与电极接触的组织迅速加热、汽化，在电极经过处(切口)同时产生深达2-3mm的蛋白凝固层，表面可产生碳化，血管等组织也产生同样效果，由于汽化效应产生于电极尖锐接触面，因此电极形状不同产生汽化效应不同。
单极-汽化：
切割效果：切割袢>射芒>纵槽，
凝固效果：纵槽袢>射芒>切割。
双极汽化：根据袢的形态产生不同的汽化效果和切割量。凝固层均匀,不产生碳化损伤层较薄，周围损伤小，止血效果好。
(五)、基本操作技术
TUVP操作与TURP类似，有共同之处(切割袢), 但也有不同点，即纵槽如射芒滚轴袢的使用。
1、基本操作动作要领
(1)切除：可分为 A、平行收切：单纯电切绊回缩时切除
B、弧行收切： A十电切镜摆动切除
C、混合收切：A+B结合动作
D、推切：推出电切绊时的切除
E、拖刀切除：电切绊不回缩而电切镜回拖
(2)止血：可分为 A、点止血：对出血点直接点对点止血电凝
B、面止血：对出血区域定面积上的电凝
C、旁止血(侧止血)：出血点旁(血管走行区)电凝
(3)深度与方位的判断识别
深度判别：主要是观察切面情况，腺体汽化时创面为淡黄色，带有微小碳化颗粒；外科包膜则为白色致密色泽，膀胱颈部则为白色环形纤维表面；外科包膜深层即将穿破包膜的深度为粗纤维，红白相间，编织样表面；穿破包膜可见包膜外脂肪，黄色带闪光细小颗粒，也可见血管，常带有出血。
方位判别：要求有三维立体空间感，即有正确识别标志的能力。
解剖标志： (一)双侧输尿管口;㈡膀胱颈口精阜部位。
使用电视监视系统时则更应该注意摄像头与窥镜的关系、方位，以免造成错误引导。
2．麻醉与体
首选为腰麻或硬膜外麻，根据病人条也可采用骶麻，个别因麻醉失败或特殊原因可施行气管内麻。采用截石位，但双腿高度略高于普通截石位(超截石位)，以便于操作，以防双腿阻碍窥镜左右摆动。
3、电汽化镜使用要点
(1)．管径： F25~F27，为优选的口径，即保证口径不过大，也保证了连续式低压灌流， 28F口径不适合东方人种，不易插镜，术后尿道口狭窄多见， 24F口径理想但不能实现4mm窥镜使用下连续灌洗，必须使用特制3mm窥镜不便镜多用的目的。
(2)．连续式灌洗：汽化镜采用连续式灌流，其优点是：①使手术操作连续进行，避免了排水等中断手术的环节；②实现了低压灌流，不加重水吸收，不易引起水中毒。
(3)．插镜：采用直视下插镜较安全，其优点：①不易造成假道等损伤；②可观察前尿道病变如狭窄、炎症，采取处理；②便于观察前列腺增生的形态，无干扰，不易引起出血，影响视野。 ·
(4)．电刀参数及电极选择
①单极电切和汽化参数
A.电刀参数：一般采用300瓦以上电刀，要求性能稳定，高频电流较纯，低频电流少的高质量电刀(高频发生器)使用时，通常采用电切： 260瓦±(250-300W)电凝： 60瓦土(4080W)
B，汽化电极(袢)选择
常见有三种：
A．纵槽袢：为最基本的汽化掉，汽化效果好，止血效果最好，切割效果略差于射芒和切割袢(Vaportome)
B．射芒袢(vaportrode)：具有较好汽化效果兼备止血和切割作用的电极。
C．切割袢(Vaportome)：具有类似电切的切割作用，但有一定止血效果和汽化效果因此保证了切割速度同时减少了止血动作及时间，是最常用的汽化袢。
②双极电切，汽化参数
双极等离子体电刀(发生器)的自动化程度高，开启后即自动设定默以值，即切割160W，电凝80W。一般能完成临床要求，除非情特殊情况，无需凋整。电极目前有3种：
A．杆状电极 可作点切割、烧灼或类似激光切割作用。
B．柱状电极 作为初学、止血用途，止血效果。
C．环状电极 即电切袢，与单极类似，主要作切割用，现有大小、口径之分。
4、电视摄像系统使用要点：
(1).定位：为确定方位不致引导错误，应确定摄像方向，一般将摄像头标志点放于12点或左手枪式握法保持正确方向。摄像头始终朝向个方面而不论窥镜如何转动(即摄像头不动窥镜动)
(2)聚焦与对白：
聚焦：使影像清晰的调节。
对白：使影像色彩接近正常色泽，以白色为基准的调节过程。
3)光源：使用250W以上卤素光源或亮度高纯的光源。
(4)保护视野：电视下行汽化操作大大减轻了操作者的强度带来了很大便利，但
电视摄像系统受光源、摄像机等条件限制，透视能力不如肉眼，抗干扰性不强，因此，保护视野是十分重要：
A、目镜：因渗泡等原因带有水分，加之手加温易产生雾影响清晰，及时给予擦拭。
B、物镜：应注意以下几点①防止汽化袢绝缘破损产生放电损坏窥镜；②组织块收切时，粘连干鞘上妨碍视野；③滚轴袢使用时，观察时应推出ICM，便于观察：④及时止血，防止膀胱内冲洗液红染影响视野，汽化过程中有条理，次序进行，及时电凝可见的出血、渗血点。
5．导尿管选择：
直径以22F较适宜，即便于引流又便于插入，使用时也可使用F20一F24管，要求要求囗径要足够大；气囊充盈后不压迫尿管影响引流。硅胶材料尿管组织相客性最好。
(六) 、汽化切除方法
方法类似TURP，即常规三区法(Nesbi法分隔汽化切除法和类激光汽化法)
1、Nesbit法：三分区法(膀胱颈区、前列腺中区、尖部)
(1)先于6点切取纵行标志沟，采用先定起点和先定止点切除法；
(2)于12点顺时针沿膀胱颈部切取膀胱颈部增生组织，对于中叶增生者可先切取中叶增生组织，再从12点开始上述切除。
(3)切取前列腺中部组织，从1点顺时针，11点逆时针切取。
(4)切取12点腹侧组织。
(5)修整前列腺尖部组织。
2、分隔切除法(改良Silber法)或分隔切除，腔内剜除法
(1)先于6点切取纵行标志沟同Nesbit，定止点切除，达到足够深度作为标志。
(2)于重2点切除另一条纵横标志沟，达到包膜将腺体分隔两叶(中也增生者外)。
(3)向两侧(1点、11点)沿包膜将腺体间切一纵沟达到接近6点处，前达精阜，后达膀胱颈，将两侧叶分隔孤立。
(4)将隔离的两侧叶切除(几乎是无血情况和不顾及包膜)
(5)中叶增生者(三叶增生者)先于中叶与两侧叶之间切取纵沟隔离中叶，切取中叶，
再切取]2点纵沟，余下步骤同前述。术终冲洗组织碎块，再次检查创面，止血，留置三腔尿管，术终。
(6)用袢或鞘从精阜上缘沿包膜将分隔的腺体剥离，翻滚向膀胱，剜除至膀胱颈时，再切碎腺体。
(7)修整性切除前列腺尖部。
分割切割法是我科在1000余例TUVP术中逐步总结形成的一套治疗方法，实践证明是
行之有效，最大的优点是阻断了腺体的血供，最大限度地避免了TUVP， TURP最常见的出血，视野不清等关键问题，加快了手术进程，减少了手术误伤和并发症，简化了复杂的手术技术，便于推广和教学。最适合初学者及暂不熟练术者。
3、腔内剜除法：
1、增生腺体逆行剥离：以精阜为标志，于点处以点切结合电切逆推方式找到增生腺体与外科包膜的间隙，用袢将中叶及两侧叶腺体组织向膀胱颈方向盖子行剥离，若遇阻力较大，可用电切镜镜鞘将腺体上推、剥离，此时可见腺体向膀胱方向上翻，剥离面可清晰见到血管走行骨炎症者亦可见腺液、纤维粘连带、前列腺结石等，用切割袢电凝剥离面血管，点切纤维粘连带。将腺体剥离至近膀胱颈环形纤维处停止剥离，以免腺体完全脱入膀胱内。若腺体较小，将增生腺体完全剥离；若腺体较大，先剥离一侧叶。切除一叶腺体后再剥离剜除另一叶，最终将整个腺体除5点、7点两处与膀胱颈连接外的其他部分完全与外科包膜分离（游离），类似带蒂肿物状态。
2、腺体组织的切除：己被逆行剥离的腺体，仅有少许组织和膀胱颈部相连，血供已断，周围标志清晰，可快速地、由浅入深的切除。对于较大的腺体，切除一侧叶后再剥离另一侧叶，分步切除之。
3、修整创面、彻底止血：本方法增生腺体与外括约肌分界清楚，不需要再修整尖部，主要是彻底将包膜面止血，清除碎块。在关闭冲洗的情况下，彻底电凝出血点。此法是我科在分割切除法基础上又一创新性手术方法，是一种适合熟练并希望进一步提高TURP技术术者的术式。已在国内外发表论文，受到重视。
4、类激光法：是利用杆状电极，仿激光纤维切割腺体组织块至膀胱，然后用粉碎器吸除腺体块。
(七) 、手术(TUVP)指征和禁忌症
TUVP手术指征远远大于TURP，即60g以下重量，笔者认为TUVP已无腺体大小的禁忌。
对于严重心肺疾病无法耐受手术麻醉，尿道狭窄，急性泌尿系感染，出血性疾病，严重的未控制的糖尿病，应是外科手术禁忌症。
(八) 、术后(TUVP)并发症
1、 术后出血
TUVP出血可分为：术中出血、近期出血(术后7日)和远期出血(术后7日至30日)
（1）、术中出血和近期出血：以纤维肌肉增生的BPH、 TUVP术中往往出血较少或基本不出血。以腺细胞增生为主以及前列腺组织充血炎症明显者，术中出血较多。因此对于后者术前应留置导尿管，并给予适当的抗菌素消炎药物，待前列腺的炎症缓解后再行TUVP，则出血将减少。TUVP术中出血与前列腺大小有关，一般讲前列腺越大，切割时间越长，出血也必然回较多，但这也并非绝对，尚与术者技术操作熟练程度有关。技术操作熟练，切割速度快，即使前列腺较大，术中出血也不会太多；反之，即使前列腺较小，技术不熟练，切割操作时间长，甚至切穿包膜和静脉窦，同样也会造成术中较多的出血，TUVP术中出血多少与术者的切除技巧有关。经过大量的实践摸索，我院采用“分隔”切除法，有效解决了TUVP术中出血较多之外，而且能保持术中视野清楚，保证了前列腺组织切除较为彻底，特别是对于两侧叶增生，同时伴有中叶增生的病例，尤为合适。其方法
两侧叶前列腺组织。这样做的好处是：通过分割法，将前列腺组织分隔成三部分，阻断了每一部分的大部分血供，更换普通TURP切割电极快速切除，如同切除无血的“死肉”一样，基本达到了前列腺组织的无血切除，使每一部分都切到了前列腺包膜，达到了彻底切除的目的，我们自开展前列腺汽化电切以来，无一例因术中出血多而需要输血。
近期出血的原因往往与术中误伤切破包膜，止血不彻底及膀胱内切除之前前列腺组织
冲洗不彻底有关。一般讲， TUVP术后有轻微的血尿是正常的，绝大部分病人用生理盐水冲洗5-6小时尿色即可变清，部分病人冲洗1-2小时尿色即变清。如果术者操作不熟练，切割技巧差，在视野不清，辨认包膜困难情况下，可能会误伤切穿包膜。一旦切穿包膜暴露静脉窦，给电凝止血造成困难，有时不得不中止手术，留置气囊尿管牵拉止血，造成术后近期失血较多。因此，应尽可能避免切破前列腺包膜。前列腺组织冲洗不彻底，膀胱内有前列腺组织存留，术后在冲洗过程中前列腺组织堵塞了导尿管，膀胱过度充盈膨胀，使前列腺切除创面的继发性出血也是TUVP术后近期出血的主要原因之一，避免和处理方法是：彻底冲洗膀联内切除的前列腺组织。术中彻底电凝止血是避免近期出血的关键之一。
一是在冲洗之后放置三腔尿管之前，对切除创面的活动性出血进行彻底电凝止血。二是对
创面的慢性修血，特别是在前列腺切除创面较大的情况下，应进行创面的大面积电凝止血，即所谓的“大面积扫荡”。
（2） 远期出血： M．YHammadeh等报告一组104例TUVP病人，2例于术后2—3周发生继发性出血， K. J THOMAS等报告一组116例病人，其中7例分别于术后10天至3周内发生肉眼血尿。 Kaplan等1996年报告TUVP术后血尿的发生率高达46％。远期继发性出血的原因，大多数由于前列腺切割创面未愈合，创面焦痂脱落所致。远期继发性出血的处理：轻度给予口服抗菌素并嘱大量饮水，一般都自行消失，无需特别处理，对于出血较多，膀胱内充满血块，可插人口径较粗的金属导尿管并用膀胱冲洗器将血块吸出，重新留置三腔气囊导尿管持续冲洗并给予抗生素及止血药物。
2。膀胱颈挛缩
TUVP手术中使用高频功率在260300W汽化温度高达300℃以上，对膀胱颈有一定灼伤，汽化创面有3mm的组织凝固层和坏死层，是形成膀胱颈挛缩的原因。文献报告其发生率在0．5-1％左右，我们的TUVP资料中尚未发现一例膀胱颈挛缩。预防措施：TruvP应配合使用TURP的切割电极，充分切除膀胱颈部的前列腺组织，避免腺体残留和膀胱颈部的过度汽化及电凝。
3。尿道外口狭窄
TUVP术后尿道狭窄的发生率与TURP相近，大约为4％，其发生部位最常见为尿道外口，发生的时间常于术后一个月开始出现尿线变细，排尿困难等症状。
尿道外口狭窄发生的原因：一是由于某些病人尿道外口本来就较正常人细小，汽化电
切镜鞘较粗(如Circon ACMlI 25．6F)之进镜时动作粗暴硬行插入致尿道外口撕裂伤，术后出现疤痕收缩而致狭窄。二是由于术中尿道润滑不够，镜鞘反复拉动致尿道口黏膜损伤，此外，也有人认为与术中高频电流灼伤尿道黏膜有关，特别是当组织块堵塞出水孔，导致电极与镜鞘的短路，高频电流即通过镜鞘传至尿道而造成灼伤。防治方法：一是操作轻柔避免进镜时损伤尿道外口，二是给予足够的润滑剂，三是避免黏膜和电极的短路，四是一旦发现尿道外口狭窄，应予尿道外口切开术。
4．其他并发症
(1)、有关资料报告TUVP术后出现尿频、尿急、尿痛刺激症状的发生率大约为9．14％，有的持续时间较长达术后. 6周。其发生的原因：一是TUVP切除前列腺组织彻底，创面较大、愈合慢；二是切割技巧不够造成创面较多的碳化所致。防治措施：避免创面的过度碳化，术后加强抗生素治疗。
(2)、术后阳萎和逆行性射精， M．YHAMMADEH等报告术后阳萎的发生率为17％，逆行性射精的发生率为72％o他们认为可能阳萎的原因是术中包膜穿孔和液体外渗，损伤了勃起神经。但Kaplan等报告重4例TUVP术后均无阳萎发生。他们认为，理论上讲TUVP输出功率较TURP大一倍，阳萎发生率应大于TURP，但他们随访结果恰恰相反，可能的原因是TUVP出血少，视野清楚，一般不会切破包膜而致液体外渗，因而不易损伤勃起神经。
(3)、再手术和尿失禁，再手术的发生率与TURP相近，大约为4％，但我们的资料尚无一例，其发生的原因可能是前列腺组织切除不彻底，特别是精阜附近的前列腺组织切除不够所致。至于尿失禁，暂时性尿失禁是由于留置尿管时间长，老年人尿道括约肌松弛所致，一般经一定时间肛门括约肌训练后均可自行消失。而永久性尿失禁无论TURP或TUVP都是不应该发生的，一旦发生说明术中损伤了尿道外括约肌。这是一种严重的并发症，无补救措施。因此，处理精阜附近前列腺尖部的组织，要提高警惕，谨慎小心。
(4)、TURP综合征，TUVP手术一般不会发生此并发症，但当技术不熟练，操作时间过长，或切破包膜，暴露静脉窦的情况下，造成水吸收增多，也可能会出现TUBS，我们的经验是：操作时间一般控制在2小时以内，超过2小时，每间隔1小时静推速尿20mg，可以有效防止因操作时间过长而出现TURS的可能性。目前双极等离子体汽化(PKVP)由于使用生理盐水作冲洗液，已可完全克服者一并发症，至今全世界仍未发现1例TRUP综合征，国内外资料显示，最高吸收了6升生理盐水仍未见异常，故安全性极显著。

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