医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）

　　中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia ， HAP） 亦称医院内肺炎（nosocomical pneumonia ， NP） ， 是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于人院48h 后在医院（包括老年护理院、康复院） 内发生的肺炎。国际上多数报道HAP 发病率0. 5 %～1. 0 % ，在西方国家居医院感染的第2～4 位；ICU 内发病率15 %～20 % ，其中接受机械通气患者高达18 %～60 % ，病死率超过50 %.我国HAP 发病率1. 3 %～3. 4 % ，是第一位的医院内感染（占29. 5 %） .HAP 在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP 有显著不同。

　　本指南从HAP 的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高HAP 的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。

　　1 　HAP 的临床诊断依据同CAP.但临床表现、实验室和影像学所见对HAP 的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP 时X 线检查可以阴性， 卡氏肺孢子虫肺炎有10 %～20 %患者X 线检查完全正常。

　　2 　HAP 的病原学诊断与CAP 的要求与步骤相同。必须特别强调： ①准确的病原学诊断对HAP 处理的重要性甚过CAP.②HAP 患者除呼吸道标本外常规作血培养2 次。③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP 特别是机械通气息者的痰标本（包括下呼吸道标本） 病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。④在免疫损害宿主应重视特殊病原体（真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒） 的检查。⑤为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。⑥在ICU 内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。⑦不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。

　　3 　HAP 病情严重程度的评价3. 1 　危险因素　①宿主：老年入、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。②医源性：长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2 - 受体阻滞剂和制酸剂应用者。③危险因素与病原学分布的相关性：金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。铜绿假单胞菌：长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS.军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。厌氧菌：腹部手术、可见的吸入。

　　3. 2 　病情严重性评价　轻、中症：一般状态较好，早发性发病（入院≤5 天、机械通气≤4 天） ，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。重症：同CAP.晚发性发病（入院> 5 天、机械通气> 4 天） 和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。

　　4 　HAP 的抗菌治疗4. 1 　经验性治疗　①轻、中症HAP ：常见病原体：肠杆菌科细菌。流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA） 等。抗菌药物选择：第二、三代头抱菌素（不必包括具有抗假单孢菌活性者）β内酰胺类/β内酰胺类酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。②重症HAP ：常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头咆哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（替卡西林/ 克拉维酸、头孢哌酮/ 舒巴坦钠、哌拉西林/ 他佐巴坦） ；碳青霉烯类（如亚胺培南） ；必要时联合万古霉素（针对MRSA） ；当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。

　　4. 2 　抗病原微生物治疗　①金黄色葡萄球菌（MSSA） 首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；替代： 头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲口恶唑、氟喹诺酮类。

　　MRSA首选： （去甲） 万古霉素单用或联合利福平或奈替米星；替代（须经体外药敏试验） ：氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。②肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等）

　　首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类（参考药敏试验可以单用）