一、概 述

　　肺结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病。

　　二、病因及发病

　　结核菌属分支杆菌，染色具有抗酸性，对人类致病的主要是人型菌，其次是牛型菌。此菌对外界抵抗力较强，在阴湿处医学教育网原 创能生存5个月以上；但在烈日暴晒下2小时或煮沸1分钟能被杀死。主要经呼吸道传播，传染源主要是排菌的肺结核病人；也可通过被污染的食物或食具感染。人体感染结核菌后是否发病，取决于人体的免疫状态、变态反应和感染细菌的数量、毒力。结核病的免疫主要是细胞免疫。结核菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的过敏反应称为变态反应。人只有医 学教育网原创受大量毒力强的结核菌入侵而人体的免疫力又低下时，才会发病。

　　三、临床类型肺结核分为五个类型：

　　（一）I型肺结核（原发型肺结核）

　　人体初次感染结核菌后在肺内形成的病灶，并引起淋巴管炎和淋巴结炎。肺内原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结炎，统称为原发综合征。多见于儿童，症状多轻微而短暂，有微热、咳嗽、食欲不振、体重减轻等，数周好转。本型大多数预后良好。

　　（二）Ⅱ型肺结核（血行播散型肺结核）

　　粟粒性肺结核，由结核菌侵入血循环引起。急性粟粒性肺结核起病急，全身中毒症状重如高热等，常可伴发结核性脑膜炎。亚急性或慢性血行播散型肺结核，临床上可无明显中毒症状，病情发展也较缓慢，病人常无明显感觉。

　　（三）Ⅲ型肺结核（浸润型肺结核）

　　继发性肺结核最常见的类型，干酪性肺炎和结核球也属此型，多见于成年人，病变好发于上叶尖、后段及下叶背段。病灶可吸收、纤维化或钙化，症状及体征随病变范围和性质相差甚大，从无明显症状到出现高热、气急等明显中毒症状，X线胸片表现为片絮状或斑点结节状阴影，可有空洞及支气管内播散灶。

　　（四）Ⅳ型肺结核（慢性纤维空洞型肺结核）

　　肺结核的晚期表现。浸润型肺结核未及时发现或者治疗不当，空洞长期不愈，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化，病灶吸收、修复与恶化、进展交替进行，病程迁延，症状时起时伏，常并发气胸、支气管扩张，甚至医学教 育网原创呼吸衰竭。此型痰中常有结核菌，是结核病重要的传染源。

　　（五）V型肺结核（结核性胸膜炎）

　　结核菌可由肺部病灶直接蔓延，也可经淋巴或血行到胸膜。青少年多见，，有干性和渗出性两个阶段。前者主要表现为胸痛，并可听到胸膜摩擦音；胸液渗出时，胸痛消失，出现逐渐加重的呼吸困难。

　　四、临床表现

　　（一）症状多数病人起病缓慢，常有低热、盗汗、乏力、食欲不振、体重下降等。呼吸系统症状为咳嗽（多为干咳）、咯血、胸痛及呼吸困难。低热常在午后，急性发病如Ⅱ型（急性粟粒型肺结核）、Hl型中的干酪性肺炎、V型肺结核可有高热、头痛、腹痛、腹胀等症状。胸痛可为V型肺结核首发或主要症状。女性患者可有月经失调、闭经等功能紊乱症状。

　　（二）体征可无阳性体征或仅在肩胛间区闻湿啰音。病变范围大而浅表者可有实变体征。IV型肺结核可有胸廓塌陷，纵隔、气管向患侧移位。V型肺结核早期有局限性胸膜摩擦音，有渗出后出现典型胸腔积液体征。

　　五、有关检查

　　（一）痰结核菌检查痰结核菌检查是确诊肺结核最特异的方法。痰菌阳性说明病灶是开放的。

　　（二）X线检查早期诊断肺结核的主要方法。

　　（三）结核菌素试验测定人体是否受过结核菌感染。有旧结素（（）T）和纯结素（PPD）二种，目前多采用PPD.通常取0.1 ml纯结素，即5结素单位（TU）于左前臂屈侧中、上1／3交界处作皮内注射，注射后48～72小时测量皮肤硬结的直径，小于5mm为阴性，5～9mm、为弱阳性，l0～19mm为阳性，≥20mm或不足20mm但出现水泡、坏死为强阳性。结素试验阳性仅表示曾有结核感染，并不一定患病。对婴幼儿的诊断价值大，3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，须予治疗。结素试验阴性反应除提示没有结核菌感染外，还见于人体免疫力连同变态反应暂时受抑制情况，如应用糖皮质激素等免疫抑制剂、营养不良以及麻疹、百日咳等病人、严重结核病和各种危重病人和老年人。

　　六、诊断要点

　　根据病史、体格检查、胸部X线检查及痰结核菌检查，肺结核的诊断一般不困难，值得注意的是有部分病例无明显症状，故X线健康检查是发现早期肺结核的主要方法。

　　七、治 疗

　　（一）抗结核化学药物治疗（简称化疗）

　　化疗对结核病的控制起着决定性作用。

　　1.化疗原则早期、联合、适量、规律和全程治疗是化疗的原则。

　　2.常用的化疗药物杀菌剂有异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺；抑菌剂有对氨水杨酸、乙胺丁醇、氨硫脲、卡那霉素等。

　　3.化疗方法 常规使用异烟肼、链霉素和对氨水杨酸l2～18个月治疗结核病，称为"常规'或"标准"疗法。但由于疗程长，病人不易坚持全程而影响疗效。现联用异烟肼、利福平等2个以上杀菌剂，可将疗程缩短至6～9个月，称为短程化疗。化疗时。在开始的l～3个月内，每天用药（强化阶段），其后每周2次用药至疗程结束（巩固阶段）。

　　（二）对症处理

　　1.毒性症状如Ⅱ型肺结核、结核性脑膜炎、心包炎等有高热等严重毒性症状时。可在有效抗结核药的基础上短期加用糖皮质激素，如口服泼尼松以减轻炎症和过敏反应，减少纤维组织形成和浆膜黏连的发生。

　　2.咯血病人应安静卧床休息，避免情绪紧张，必要时用小量镇静、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射发生窒息。小量咯血经上述处理常可自行停止。咯血较多时应取患侧半卧位，轻轻将气管内积血咯出。并给予脑垂体后叶素5u加50％葡萄糖液40m1中，缓慢静注。此药同时引起冠状动脉、肠道和子宫平滑肌收缩，故高血压、冠心病及孕妇禁用此药。如速度过快会医 学教育网原创出现头痛、恶心、心悸、面色苍白、便意等不良反应。

　　咯血窒息是咯血致死的原因之一，需注意防范，伴失血性休克时需及时纠正。

　　3.胸腔穿刺抽液结核性胸膜炎患者需及时抽液以缓解症状，防止胸膜肥厚影响肺功能，一般每次抽液量不超过1L.抽液时病人出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉等"胸膜反应"时应立即停止抽液，让患者平卧，必要时皮下注射0.1％肾上腺素0.5ml，并密切观察血压变化，预防休克发生。抽液过多可使纵隔复位太快，引起循环障碍；抽液过快，可发生肺水肿。

　　八、护理诊断／问题

　　1.活动无耐力 与活动性肺结核有关。

　　2.知识缺乏 缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识。

　　3.体温过高 与急性血行播散型肺结核、干酪型肺炎等有关。

　　4.低效性呼吸型态 与结核性胸膜炎有关。

　　5.有窒息的危险与大咯血有关。

　　6.有传染的危险 与开放性肺结核有关。

　　九、护理措施

　　（一）补充营养，促进身心恢复

　　1.肺结核是一种慢性消耗性疾病，饮食宜高热量、富含维生素、高蛋白质，以增强抵抗力，促进病灶愈合。多食牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、肉、水果及蔬菜等。

　　2.注意休息轻症及恢复期病人，不必限制活动；有高热等明显中毒症状及咯血者应卧床休息。

　　3.心理护理肺结核病程长、恢复慢，且病情易反复，使病人产生急躁、惧怕心理，护士应耐心向病人讲解疾病的知识，并给予病人帮助与支持，使其坚持正规治疗，建立良好的休养心境，配合治疗，早日康复。

　　（二）对症护理高热、盗汗的病人，及时用温毛巾擦干身体和更换衣被。对做特殊检查。应提前做好解释工作，避免产生恐惧心理，积极配合检查，如胸腔穿刺抽液。

　　（三）咯血护理见本章概论"咯血护理".

　　（四）督导化疗化疗是结核病的关键治疗，护士不但要向病人及其家人解释化疗的意义，用药时的注意事项，还要注意观察病人服药情况，及时发现药物的副作用，如利福平可出现黄疸、转氨酶一过性升高及过敏反应；链霉素可出现耳聋和肾功能损害；对氨水杨酸可有胃肠道刺激、过敏反应；异烟肼偶有周围神经炎、中毒性反应；乙胺丁醇可出现球后视神经炎。

　　（五）预防传染

　　1.控制传染源加强卫生宣教，早期发现病人，保证病人合理用药，治愈肺结核。

　　2.消毒隔离嘱病人不随地吐痰。将痰吐在纸上用火焚烧。病人应有一套单独的用物，并定期进行消毒。

　　3.接种卡介苗可以使人体产生针对结核菌的特异性免疫力，减少肺结核的发生。

　　4.药物预防在开放性肺结核（即排菌者）的家庭内，对结素试验阳性且与病人密切接触的成员、结素试验新近转为阳性的儿童可服用异烟肼预防。

　　十、健康教育

　　肺结核活动期的病人应注意休息，避免疲劳，戒酒及维持良好营养。为获得疾病的护理学专业护师资格考试指导彻底治愈，督促病人坚持规则、全程化疗是最重要的教育内容，因为不规则用药或过早停药是治疗失败的主要原因。为此，病人必须备有足够的药物，并将每El服药纳入日常生活中。用药过程中注意药物副作用，一旦出现副作用能及时就诊。指导病人和家属掌握消毒隔离的意义、方法及注意事项，防止传播。了解医 学教育网原创可能出现的并发症及相应的急救处置。嘱病人定期复查，彻底治愈肺结核。