心脏麻醉的研究进展

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　　各种心脏联合手术[如冠脉搭桥术（CABG）联合主动脉瓣置换术]、再次手术以及各种治疗心衰手术的增多，使得心脏麻醉在不断面临挑战的同时也在迅速发展。美国科罗拉多大学的Gravlee报告了心脏麻醉研究的最新进展，概括介绍如下。

　　典型的微创CABG指不用体外循环（CPB）完成的CABG（即OPCAB），但也包括使用微创CPB的 CABG.微创下直接的冠脉搭桥术（MIDCAB）指通过胸壁左前横小切口行左乳内动脉与冠脉左前降支的单枝搭桥，但多数OPCAB是完全或部分经胸骨正中切口完成的多支血管重建术，这两种手术都是在心脏跳动下行冠状动脉吻合。近来，由于涉及CABG联合手术（联合瓣膜或其他心脏手术）的增多，限制了OPCAB的开展。

　　冠脉手术麻醉进展

　　“快通道”麻醉起源于70年代的体外循环下冠脉搭桥术（OnCAB），其特点是术后早期拔管和ICU停留时间较短。但从80年代到90年代早期，多数麻醉医师仍倾向于使用大剂量阿片类麻醉。由于管理成本和ICU床位的紧缺，90年代重新出现快通道麻醉的热潮。近来微创CABG的麻醉或“窗式”入路CPB的麻醉及并发症受到关注。

　　麻醉剂的心肌保护作用

　　越来越多的证据支持吸入麻醉药具有心肌保护作用，其药理学效应酷似心肌缺血的预处理和后处理。在CABG中使用吸入麻醉药可减少心肌酶释放，改善CPB后心肌功能。动物研究表明，吸入麻醉药使用1最小肺泡浓度（MAC）为有效剂量阈值，但人体数据显示，用0.5 MAC就有心肌保护作用。另外动物模型提示，在再灌注前短暂使用吸入麻醉药也有好处，需进行更多的人体试验去研究吸入麻醉药对死亡率及并发症发生率的影响。

　　椎管内麻醉（镇痛）

　　在心脏手术中应用椎管内麻醉（镇痛）仍有争议。术前鞘内注用吗啡（剂量为0.5~2 mg）能减少术后疼痛，但静脉注用阿片类药在CPB下行CABG或OPCAB也同样有效。Chaney等报告，术前鞘内注用吗啡10 μg/kg，随后术中静注芬太尼10 μg/kg，患者经常出现拔管延迟。Fitspatrick等采用鞘内注射吗啡1 mg，而术中不用阿片类药，避免了延迟拔管，但术后16例患者中有8例发生嗜睡。建议术前鞘内注用阿片类药采用细针（<24 G），并至少在肝素化前1小时进行。

　　硬膜外镇痛更有争议，因为典型的胸部硬膜外穿刺针较粗，而且CPB全程及术后均要留置导管。临床研究表明，胸部硬膜外镇痛（与全麻合用）能降低手术应激反应，缩短术后拔管时间，改善术后早期肺功能，甚至可减少OnCAB术后室上性心律失常发生率。有学者报告，全麻与胸部硬膜外联合麻醉用于OPCAB.有趣的是，有报告单用胸部硬膜外麻醉保持患者清醒与自主呼吸行OPCAB（外科手术进入或不进入胸膜腔）。

　　至今尚无心脏手术使用胸部硬膜外麻醉发生硬膜外血肿的报告，但对CPB充分肝素化和硬膜外血肿的担心，目前普遍采取的措施有：①在CPB手术前12~24小时置入硬膜外导管；②在CPB当日置入硬膜外导管者，置入时如发生出血则推迟手术24小时（但也有医师只是短暂推迟手术时间）；③对中度抗凝手术（如肝素用量为100~200 U/kg 的OPCAB），术前硬膜外穿刺与使用肝素至少间隔1小时，且需确认全麻诱导前未出现神经学损伤症状。

　　其他局部镇痛术

　　有许多局部镇痛方法被报告，包括多孔管道的局部麻药连续浸润伤口、肋间神经冷冻消融、胸膜内镇痛、椎旁阻滞及胸骨阻滞等。连续椎旁阻滞可为非正中切口提供镇痛，不仅有效而且发生血肿的潜在后果比胸部硬膜外镇痛轻。

　　监测

　　微创心脏手术通常除标准监测外，常加行动脉留置管与中心循环通路，但放置中心静脉（CVP）导管或肺动脉（PA）导管的选择，要根据患者病理生理状况。对左室功能好的OPCAB患者，放置CVP导管即可。经食管超声心动图（TEE）容易发现左室缺血，常用于OPCAB，但不是必需的。尽管术者在术野能直接看到左室游离壁，但TEE能够扫描到新的二尖瓣反流或加重（可能缺血），并可对左室壁的厚度与周长提供诊断帮助。在重建的冠脉供应区外出现新的室壁运动异常，可能是血流动力学恶化的早期征象。在应用单肺麻醉和CO2吹入的内镜下CABG中，获取乳内动脉时也可能出现短暂的室壁运动异常。

　　心肌的氧供与氧需

　　在不用CPB时，麻醉医师防止和治疗心肌缺血的任务更为关键。在心脏跳动下当临时阻断受损冠脉行冠脉吻合时，应避免心动过速和保持心肌灌注压。当搬动心脏进行OPCAB时，因静脉回流受阻会使血流动力学受损，此时可采用中度或陡峭的头低脚高位。外科医师常希望降压以减少吻合口出血，但舒张压持续降低会诱发或加重心肌缺血，此时使用血管加压药可能有帮助，有时还可能需要使用正性肌力药，用TEE评估局部和左室功能有助于用药决策。另外Mierdl等报告，PA导管能持续监测心输出量（CO）与混合静脉血氧饱和度（SvO2），对术前左室射血分数低（LVEF）行OPCAB的患者有利。

　　麻醉或手术的辅助措施

　　各种辅助措施包括：预防性应用硝酸甘油或地尔硫■、输注艾斯洛尔、预防性应用小剂量米力农、预防性或治疗性应用主动脉内球囊或左、右心室辅助泵、用腺苷诱发短暂心动过缓以及经大隐静脉桥向冠脉输注氧合血等。行OPCAB时，肝素的常用剂量为100~150 U/kg，使活化凝血时间（ACT）>200 s即可，有证据表明ACT﹥300 s对OPCAB可能更理想。为防止血管桥早期堵塞或血栓并发症，作者不主张在OPCAB时预防性应用抗纤溶药。

　　早期拔管

　　围绕快通道麻醉与“超快通道”麻醉的争论仍存在，后者指在手术台上拔管。超快通道麻醉的成功需借助区域麻醉增强术后镇痛，但此法仅限于低危（如LVEF与肺功能较好、OPCAB顺利、年龄﹤75岁等）患者。目前许多中心更愿意在术后1~6小时拔管，尤其是对使用CPB时间>1小时的患者。

　　预防性应用抗纤溶药的争议

　　预防性应用抑肽酶、赖氨酸类似物氨基乙酸或氨甲环酸以减少CPB心脏手术围术期出血已有10余年，许多荟萃分析表明使用这些药物可降低术中失血量与液体输入量。一些分析表明，使用抑肽酶可降低死亡率与卒中发生率，使用抑肽酶与赖氨酸类似物可降低纵隔再探查率。

　　一些研究者发现，抑肽酶对二次手术、使用阿司匹林或氯吡格雷等血小板抑制剂等高危情况有最佳止血效果，但无理由说明抑肽酶的效果优于赖氨酸类似物。比如，赖氨酸类似物与抑肽酶在使用阿司匹林的患者和二次手术中疗效相似。

　　今年发表的2篇观察性研究发现，抑肽酶与肾功能不全（肾衰）的发生率相关，而赖氨酸类似物未显示这种联系。一项大型多中心前瞻性研究正在加拿大进行，希望该研究结果能帮助解决目前的争议。作者认为，既然抑肽酶和赖氨酸类似物的止血效果相似，而后者相对便宜，目前证据倾向于CPB时预防性应用赖氨酸类似物。

　　心衰手术麻醉进展

　　有不少手术都致力于减轻充血性心衰的症状，这些手术包括心室修复术、二尖瓣和三尖瓣修补术、左室室壁瘤切除术、在心脏周围放置袋样装置以限制心脏扩张、暂时或永久的心室辅助装置以及全人工心脏及心脏移植等。由于美国每年新出现的心衰患者超过50万例，这类心脏手术量增长很快。

　　此类患者多数LVEF<30%且有心衰症状，因此常接受内科治疗，如使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或受体阻滞剂、β阻滞剂与利尿剂等，还可能使用地高辛和（或）米力农。另外，这些患者通常置入心脏自动复律除颤器与双室起搏器，因此术前应请心脏电生理学专家会诊，制定相应的手术前后计划。

　　除通常的监测外，可考虑使用PA导管连续监测CO与SvO2.下列情况下TEE很重要：①帮助外科医师决定心尖补片的恰当位置，从而在CPB之前详细分析左室室壁运动；②帮助外科医师决定二尖瓣的修复或置换，并评估CPB后二尖瓣干预是否成功；③CPB后即可评估与补片相邻的左室下壁的运动，评估补片的位置是否满意；④观察心肌坏死补片处有无涌血，特别是不易马上发现的缝线漏；⑤CPB后需准确评估前负荷，因为功能受损的左室难以耐受充盈不足与充盈过度。

　　快通道麻醉一般不适合此类患者，因此作者仍选择大剂量芬太尼（30~50 μg/kg）麻醉。潘库溴胺能抵消大剂量阿片类药的迷走作用，但对肾功能处与边缘状态的患者应避免使用。预防性应用β阻滞剂可降低CPB诱发的心脏β受体下调，但应在血流动力学允许的情况使用。

　　由于CPB前患者可能合并严重冠脉狭窄、功能性二尖瓣反流和左室扩张及左室严重收缩受限，在决策最佳前负荷、心率和外周阻力方面可能产生矛盾，为此麻醉医师需要优先考虑每个因素的最佳水平并经常按需调节。CPB后需优化心率、前后负荷与心肌收缩力。此时房室协调很有帮助，恢复双室起搏（如已安装）亦可改善心率。如无心肌活动性缺血，使心率保持在90~100次/分，让缩小的左心室腔获得最佳每搏量。

　　此类患者多数需使用正性肌力药，常选择多巴酚丁胺或肾上腺素，另外使用米力农可防止肺和全身血管阻力过高。假如全身血管阻力低，使平均动脉压低于60 mmHg，即使有足够CO，也应使用血管加压药，作者越来越多的选用血管加压素，因为它作用好，在维持肾血流量的同时，又可逆转肺血管阻力升高，故比去甲肾上腺素或去氧肾上腺素作用好。Athanasuleas等建议，80%的此类患者需行主动脉内球囊反搏，但此百分比似乎比作者临床实践中高。

　　（四川大学华西医院 邓硕曾 教授 摘译）

　　责任编辑 南樟

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