概述

　　膀胱是贮存、排泄尿液的器官。随着贮存尿液的多少而呈膨起或空虚。在婴儿儿童时期，膀胱高出于耻骨弓而位于下腹部。在成年男性，膀胱介于耻骨与直肠之间。其下与前列腺部尿道相通，后面为精囊和输精管壶腹部。膀胱与直肠之间是直肠膀胱陷凹。女性膀胱之后方为子宫，两者之间是子宫膀胱陷凹。故女性膀胱的位置较男性为靠前和较低，而覆盖于膀胱后壁的腹膜反折，因与子宫相连，故较男性者为高。脐尿管以下的膀胱壁直接与腹前壁相接触，其间无腹膜覆盖。故膀胱空虚时，仅在其上缘为腹膜遮盖，膀胱的前下方和侧壁下面的部分侧无腹膜遮盖。当膀胱充盈膨胀时，膀胱上升到腹下部，覆盖于膀胱顶部的腹膜也随之升高，易遭受损伤。

　　病因
    膀胱损伤大多数发生在膀胱充盈时，此时膀胱壁紧张而薄，高出于耻骨联合处伸展至下腹部，故易遭受损伤。膀胱排空时位于骨盆深处，受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其它软组织的保护，故除贯通伤或骨盆骨折外，很少为外界暴力所损伤。根据致伤的病因，膀胱损伤可分成三类：

　　（一）开放性损伤主要见于战时，由弹片、子弹和锐器所致，常合并其它脏器损伤，如直肠、阴道损伤，形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘等。一般而论，从臀部、会阴或股部进入的弹片或刺伤所并发的膀胱损伤多见腹膜外型，经腹部的贯通性创伤所引起的则多为腹膜内型。

　　（二）闭合性损伤过度充盈或有病变（如肿瘤、溃疡、炎症、憩室）的膀胱易受外界暴力损伤而发生破裂。多见于猛击、踢伤、堕落或意外交通事故。当骨盆骨折时，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉时膀胱常膨胀充盈，腹部肌肉松驰，故易受损伤。任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狭窄、膀胱结石或肿瘤、前列腺肥大，神经原性膀胱也都可成为膀胱破裂的诱因。酒醉或膀胱原已有病变时，膀胱破裂甚至可无明显外界暴力作用时即可发生，称之为自发性破裂。自发性膀胱破裂几乎均为腹膜内型膀胱破裂。

　　（三）医源性损伤见于膀胱镜检、碎石、膀胱腔内B超检查，经尿道前列腺切除，膀胱颈部电切除，经尿道膀胱癌电切除，分娩，盆腔手术，甚至腹股沟疝（膀胱滑疝）修补时也可发生。主要原因是操作不当，而膀胱本身病变更增加了这类损伤的机会。

　　病理改变
    一、挫伤轻度的膀胱挫伤仅局限于膀胱的粘膜和肌层，膀胱壁未穿破，局部出血或形成血肿，无尿外渗，可发生血尿。

　　二、膀胱破裂1．腹膜外型膀胱破裂膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙并延伸到前腹壁的皮下，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。损伤部位多见于膀胱之前壁。腹膜外型膀胱破裂多数伴有骨盆骨折。

　　2．腹膜内型膀胱破裂膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口与腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。其损伤部位多见于膀胱的后壁和顶部。

　　3、自发性破裂有病变的膀胱如膀胱结核过度膨胀，发生破裂，称为自发性破裂。

　　临床表现

　　轻度膀胱壁挫伤仅有下腹疼痛，少量终末血尿，并在短期内自行消失。膀胱全层破裂时症状明显。腹膜内型与腹膜外型的破裂又有其各自特殊的表现。膀胱破裂一般可有下列症状：

　　（一）休克为广泛性的创伤，伴有其它脏器的损伤，例如骨盆骨折，骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致严重失血和休克，膀胱破裂引起尿外渗及腹膜炎，伤势严重，常发生休克。

　　（二）腹痛腹下部或耻骨疼痛和腹壁强直，伴有骨盆骨折时挤压骨盆时尤为明显。血尿外渗于膀胱周围和耻骨后间隙可导致局部肿胀，一旦继发感染发生蜂窝组织炎和败血症则症状更为危重。如尿液漏入腹腔可出现腹腔炎的症状，腹膜重吸收肌酐和尿素氮而致血肌酐和尿素氮升高。

　　（三）血尿和排尿障碍病员有尿急或排尿感，但无尿液排出或仅排出少量血性尿液。膀胱破裂后，可因括约肌痉挛、尿道为血块所堵塞、尿外渗到膀胱周围或腹腔内等情况而无尿液自尿道排出，膀胱全层破裂时导尿仅见少量血性尿液。

　　（四）尿瘘在开放性膀胱损伤，伤口有尿液流出。如与直肠、阴道相通，则可经直肠、阴道排出血性尿液。膀胱直肠瘘形成后，排尿时可排出粪便碎片及气体。反复发作则可并发严重尿路感染和形成结石。

　　（五）晚期症状尿液自伤口溢出，或经膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘自直肠或阴道排出。膀胱容易缩小，致有尿频、尿急症状。并可有反复尿路感染症状。

　　实验室及其他检查

　　一、导尿试验膀胱损伤时，导尿管可以顺利插入膀胱（尿道损伤场不易插入），仅流出少量或无尿流出。导尿时可注入一定量的消毒生理盐水，片刻后重新抽出。如抽出液供量少于注入量，应怀疑有膀胱破裂和尿外渗。

　　二、X线检查骨盆平片可以了解有否骨盆骨折，有否异物；腹部平片可了解有否膈下游离气体。

　　三、膀胱造影自导尿胳注入15%泛影葡胺300ml，拍摄前后位片，抽出造影剂后再摄片，可发现造影剂漏至膀胱外，排液后的照片更能显示膀胱外的造影剂。腹膜内膀胱破裂时，则显示造影剂衬托的肠袢。也可注入空气造影，若空气进入腹腔，膈下见到游离气体，则为腹膜内破裂。

　　诊断

　　病人下腹部或骨盆受外来暴力后，出现腹痛、血尿、排尿困难，体检发现耻骨上区压痛，直肠指检触及直肠前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂。全腹剧痛，腹肌紧张、压痛及反跳痛，并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。骨盆骨折引起膀胱及尿道损伤，则兼有后尿道损伤的症状和体征。但如伴有其它脏器损伤，膀胱损伤的病象可被其隐蔽。故应借助实验室及影像学检查以明确诊断。

　　治疗

　　膀胱破裂的处理原则是：①完全的尿流改道；②膀胱周围及其他尿外渗部位的充分引流；③闭合膀胱壁缺损。

　　（一）休克的处理休克的预防和治疗是最首要的急救措施，也是手术前必要的准备，包括输血、输液以及兴奋剂的应用等，迅速使伤员脱离休克状态。这种情况尤于伴有骨盆骨折时常有发生。

　　（二）紧急外科手术处理的方法依损伤的位置、感染的情况和有无伴发损伤而定。手术的主要目标为尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修补和外渗液的彻底引流。若腹腔内其它器官也有损伤，应同时给予适当的处理。

　　手术步骤：耻骨上正中切口，依次切开下层筋膜并分离及牵开腹直肌以显露膀胱前间隙。腹膜外型和腹膜内型的膀胱破裂分别处理如下：

　　1．腹膜外型膀胱破裂在膀胱前间隙可见大量血液和尿外渗。吸尽后显示膀胱前壁。骨折的耻骨不必细究。如骨折碎片或异物刺破腹壁下血管或膀胱可去除此碎片，结扎出血的血管以止血。必要时切开膀胱前壁探查膀胱内部，证实破裂部位及大小。去除无生机的组织后，裂口内层粘膜必须用可吸收缝线缝合。缝合时应注意避免缝扎输尿管。如病情危重，裂口近膀胱颈部而难以仔细缝合时，勿需勉强修补，作耻骨上膀胱造口术并彻底引流膀胱前间隙后，裂口可自行愈合。膀胱裂口修复后，留置保留导尿管1周左右后再拔除。如腹壁、腰部、坐骨直肠窝、会阴、直肠甚至股部有尿外渗时，必须彻底切开引流以免继发感染。

　　2．腹膜内型膀胱破裂切开腹膜，吸尽腹腔内的液体，探查膀胱圆顶和后壁以确定裂口，同时可在腹膜反折下切开膀胱前壁并观察膀胱内部。修复裂口后如无腹腔内脏损伤，即缝合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘘。并引流膀胱前间隙。

　　（三）晚期治疗主要是处理膀胱瘘，必须待伤员一般情况好转和局部急性炎症消退后才可进行。长期膀胱瘘可使膀胱发生严重感染和挛缩，应采取相当防治措施。手术主要步骤是切除瘘管和瘘孔边缘的瘢痕组织，缝合瘘孔并作高位的耻骨上膀胱造瘘术。结肠造口应在膀胱直肠瘘完全修复愈合后才关闭。膀胱直肠瘘与膀胱子宫瘘应进行修补，在耻骨上膀胱另造瘘口，并引流膀胱前间隙。

　　（四）并发症的处理早期而恰当的手术治疗以及抗生素的应用减少了并发症的发生。盆腔血肿宜尽量避免切开，以免发生大出血并引起感染。若出血不止，用纱布填塞止血，24小时后再取出。出血难以控制时可性选择性盆腔血管栓塞术。