评价医改应充分考虑社会背景

　　随着经济的发展，将会有越来越多的农村人口转向城市，医疗资源仍然会集中在城市。

　　评价医疗体制改革的成功与否，不能忘记提出医疗改革时的历史背景，要明确是在什么样的社会背景下提出来的，而不是根据存在的问题简单地下一个“成功”还是“不成功”的结论。在进一步改革的时候，更多的是要针对具体情况进行分析，用发展的眼光和从操作层面上考虑如何改进现有的缺陷和弊端，而不是回归过去的做法。

　　我国最初的医改是在改革开放初期提出来的。随着农业和工业经济体制的改革取得进展，对医疗卫生体制改革的要求也应运而生。当时改革要解决的首要问题不是公平问题和看病贵问题，而是“缺医少药”和 “医院亏损”的问题。改革的背景是医疗资源缺乏，大部分医院亏损，医务人员收入低，政府由于财政负担重而对医院补贴不足。所以，改革的措施是对医院放权，让医院创收和自负盈亏。这在当时有其合理的一面。如果说“缺医少药”是当时面临的主要问题的话，至少这一问题在过去30年中基本得到了改善。

　　当然，医改并没有完成。社会经济发展到了新的阶段，又会有新的问题出现。目前，新一轮医改的背景是解决看病贵、看病难问题，动因和目标都跟过去是不同的。但是，新问题的出现并不意味着过去30年的医疗改革不成功，而是要针对新的问题提出进一步的改革。否定过去的改革，有可能回到老路上去。如果按照某些学者的思路，怀念“文革”时期“赤脚医生”和“一根针一把草”的便宜年代，我们有可能又回到医院亏损，医务人员收入低，政府财政负担重而医疗资源不足的状况。

　　目前，中国的医疗行业确实存在很多问题。但总结经验教训必须抓住关键问题而不是一些表面现象。一般人认为，医改失败的依据之一是医疗费用上涨的幅度超过收入的增长，医疗支出占GDP的比重在增加。从经济学角度看，人均医药费上升比人均GDP上升快并非是不正常的现象。根据恩格尔系数，随着经济的增长，国民的基本消费如吃穿等占总支出的比例就会呈下降趋势，而医疗并不是基本消费，随着人们收入的增长，应该有越来越多的费用投入到医疗卫生保健中。发达国家医疗卫生费用占GDP的比重都在10％左右。巴西、印度、古巴等国也超过5％。相比之下，中国的情况并非很不正常。

　　认为医改不成功的另一个依据是医疗资源配置得不合理，城市占用了绝大多数的医疗资源。但这个问题也是社会发展的结果。工业化和城镇化是现阶段中国发展的特征和趋势，随着经济的发展，将会有越来越多的农村人口转向城市，医疗资源仍然会集中在城市。

　　一些人认为中国前段时间医疗改革不成功或失败了，并认为这是市场化的结果。而我认为就解决“缺医少药”和“医院亏损”的最初目标来说，过去的改革是有一定成绩的。现在的看病贵、看病难既有体制上的老问题，又有经济和科技发展到一定阶段的新问题。由于需求的增加和医疗成本的提高，医疗费用的上升就是一个客观存在的事实。除了解决不法行为外，更需要用新的思路和深入改革来解决“贵”和“难”的问题，而不是简单地回到过去完全由政府承担医疗服务和行政控制价格的老路上去。

　　难题在于市场和市场失灵并存

　　医疗服务的价格应该由成本和市场供需来决定。医疗行业如不尊重市场规律就要受到惩罚。

　　为什么改革30年了，医改始终不如企业改革那样顺利和令人满意？医改为什么会成为难题？这与医疗行业的特殊性有关，也与政府改革的目标和措施有关。医疗行业既存在市场又存在市场失灵，既存在经济问题又存在非经济问题（如政治、社会问题等），于是改革就会比较艰难。对医改成败或医疗体制的评价取决于对目标的认可度和对结果的期望值。医改的结果要看政府是如何权衡的，即相关政策是着眼于行业发展还是着眼于维护社会稳定或体现公平。由于医疗卫生行业发展涉及社会稳定的问题，因此，通常会提出在医疗卫生领域应该多一些政府主导，还是多一些扶植市场的问题，政策重点也会在提高社会福利和解决市场失灵方面摇摆。其实不少国家在医改中都存在类似问题，比如美国的医疗政策侧重解决市场失灵，政府只管市场调节不了的问题（如老人、穷人和儿童的医疗保健），其他方面尽量由市场自发调节；而英国的侧重点是推行医疗服务方面的福利政策，通过大量补贴，使得每一个公民都得到基本的保障。

　　医疗行业市场是客观存在的。不能因为医疗行业存在市场失灵就否认医疗行业存在市场规律。既然有市场，我们就必须尊重市场规律，注重成本与收益的平衡。医生也是人，他们有选择职业的自由。当付出和收入不成比例时，他们就会选择不做医生。不能仅把医生作为一种良心职业，其实任何职业都是需要良心的。医疗服务的价格应该由成本和市场供需来决定，相关产品（如药品等）和服务（如医疗保险等）也有市场因素。医疗行业必须遵守市场规律，不尊重市场规律就要受到惩罚。

　　但是，医疗领域同时存在市场缺陷和失灵。首先，医疗行业存在严重的信息不完全、不对称。因此，可能会出现诱导需求等问题，即医生可能利用其信息优势诱导患者进行不必要的检查或治疗。所以，对医疗的监督管理，对医生的资质管理就显得非常重要。其次，医疗行业具有外部性，如传染病会影响到其他人的健康。所以，对于传染病患者，即使没有钱也要给他治。医学技术和药品研制也有特殊性，投入非常高，对人类健康的贡献也很大，但从市场得到的回报可能会少。对这种具有外部性的科研，单靠市场也不行。第三，医疗行业具有公共性，医疗知识的普及大家都可以享受，而医学的研究需要投入，这部分投入无法从市场获取。第四，医疗行业必须具有公平性，即使病人没有钱也不能见死不救。这些都超出市场机制能够解决的范围。在医疗领域，市场与市场失灵并存。因此，医疗行业没有市场机制不行，但也不像其他行业那样可以完全靠市场。哪些该由市场解决，哪些不能靠市场解决，在实际操作中很难把握好。不同的学者和政策制定者有不同的观点，不同的集团也有不同的利益。这就是为什么医疗改革那么难的主要原因。

　　新医改重点不能放在降低价格上

　　看病贵、看病难的症结就在于医疗资源没有得到充分利用和发展。优秀的医务人员和高效的药品依然短缺。

　　由于存在上述现象，所以医疗行业要像国企那样改革是不可能的，完全由政府管理也是不可能的。原来医改的目标是对的，但用了一项错误的政策：“以药补医”。药品加价成为医院的收入来源，而政府对收入的总量没有也无法加以限制和监督。医生需要通过药品完成创收任务，而不是通过提供服务。虽然医院收入增加了，医疗事业得到发展了，但也给了医院诱导需求过度收费的机会。医生运用信息不对称的地位从事创收，就像打开了潘多拉的盒子，这样就造成了看病贵。另一方面，对于市场失灵部分，比如公共卫生、基本医疗、贫困人口医疗等问题，不能依靠医院来承担，需要政府投入来解决。但是，过去十几年中政府的投入远远不够，医院不得不靠创收来弥补亏损或干脆不提供服务。原来医改的另一个缺陷是没有真正实现医疗服务的市场化，包括医疗资源的市场化，服务效率没有提高。总是以医疗工作的特殊性来否定医务人员的发展，这是不客观、不科学的。其实，看病贵、看病难的症结就在于医疗资源没有得到充分利用和发展，相当程度上还停留在计划经济的状况下，优秀的医务人员和高效的药品依然短缺。

　　新医改强调政府增加投入，增加供给是对的，但是如果把重点放在降低医疗和药品价格上，就不能从根本上解决“贵”和“难”的问题。压低价格具有双重作用：一方面促进需求，一方面压抑供给。如果价格长期低于市场，行业就会逐渐萎缩。现在我们热衷于通过行政手段压低价格，短期内似乎解决了“贵”的问题，但长期下去企业就不愿意投资药品的研制。药品的价值在于有用，不在于便宜；药品研发需要高投入，比如辉瑞公司投入总收入的10%以上进行新药研发，我们又有多少企业有这种投入呢？另外，目前学医者减少是一个危险的信号，优秀的人才也不愿意当医生。红包之所以屡禁不止，部分原因是好医生稀缺而服务价格又不能反映他们的价值，老百姓需要支付额外费用来获得稀缺资源。事实上，经济越发展，生活水平越高，我们越需要最优秀的人才去从事医疗服务。在美国，最优秀的人当医生。我们现在最优秀的人干什么？当今中国不仅缺乏最优秀的学生报考医学院，不少人学了医后还“弃医”。这正是长期对医疗服务价格的压抑才产生的结果。如此下去，我担心10年后可能会重新出现缺医少药的现象。

　　医改应当量力而行

　　国情国力，使政府没有那么多钱来养医院和医务人员。全民医保仍然要量力而行，切忌“高调”承诺。

　　有人主张政府主导就是政府干预，政府来运作服务提供方。可问题是，我们究竟能够养得起多少公立医院？  我认为，就目前的国情国力，政府没有那么多钱来养医院和医务人员。我们要量力而行。全民医保仍然要量力而行，切忌不切实际的高调承诺。中国是发展中国家，相对落后，更多承诺会带来诸多隐患。目前已见到的一些医改方案，只强调政府应该多投入，对于医疗资源和医务人员的市场化发展没有足够的考虑和认同。

　　实际上，医疗市场是客观存在的，只是这个市场不够充分且有失灵。不能因为医疗行业的特殊性而否定市场的作用，转而由政府来包办一切。研究表明，政府在解决市场失灵过程中经常会出现“政府失灵”，包括低效率、腐败、利益集团影响等。有可能政府包办本身产生的问题比要解决的问题还严重。

　　我认为现在政府应该承担责任，促进医疗行业的发展，重点解决市场失灵问题，进一步保护医疗资源和扶植医务人员的市场。针对中国目前存在的看病贵的问题，应当尽快建立两个制度：一是对贫困人群建立基本医疗保障制度；二是对普通人建立医疗保险制度。建立医疗保险制度是解决看病贵问题长远的根本的办法，应该立法强制企业为员工购买医疗保险。建立医疗保险制度远优于简单的价格控制：既能够保证人们看得起病，又不扭曲医疗市场。从经济学角度来说，医疗保险中的医院、保险、病人是三角关系：病人选择保险公司，保险公司通过与医院直接结算来监督医疗费用，而病人和医院又可反过来监督保险公司的运营。现在的程序是先看病后报销，病人面对医院解决不了信息不对称的问题，没有能力监管医院。保险公司拥有专家，可以做到这一点。保险公司的利益所在和专业能力，决定了他可以做到病人做不到的事情。而且，如果保险公司不能及时合理地支付，医院和病人也可选择其他的保险公司。美国的医疗保险制度非常发达，虽不完美，但有很多值得借鉴的地方。

　　在讨论补供方和补需方之争时，应先明确两个基本理念。补需方是专补确实有需要的人，是纠正市场失灵。补供方对所有人都有好处，是全民福利。所以，究竟是补供方还是补需方主要看我们医改的重点是调整市场失灵还是提供福利。目前我们的实际情况是，国家还未完全工业化，财力有限。同时，贫困人群的保险、紧急救治、传染病防控等都需要很大花费。因此，在政策制定实施过程中，政府应该量力而行，专注于急需政府解决的问题，而在其他方面要充分发挥市场的作用。