治疗

　　一、手术治疗（一）取栓术之指征发病后12小时以内认为是手术最佳时期。如果肢体组织一直表现有活力，晚期取栓术仍可取得成功。因为病变部位的动脉内膜无损伤，栓塞以前远端动脉通畅，预先已采用了抗凝治疗，这些因素都有利于取尽栓塞和继发性的血栓，恢复动脉通畅。当然肢体坏疽是取栓术之反指征。Haimovici研究了一系列未经治疗，通过自然恢复循环的动脉栓塞，并把它分为四级。Ⅰ级，中度缺血，早期动脉搏动恢复，称无缺血性栓塞（anischemic embolism）占29.5%.Ⅱ级，严重缺血伴有部分晚期动脉搏动恢复为慢性栓塞后缺血，占22.2%.Ⅲ级，严重缺血引起不同程度的坏疽常伴有代谢方面的併发症，占28%.Ⅳ级，最严重缺血，伴有致死性结果，病人有晚期心力衰竭或有内脏动脉栓塞。

　　（二）手术前准备采取各种措施了解病人全身情况和心脏功能，采用抗凝和祛聚疗法，抗凝剂选用肝素。术前静脉注射50mg，手术中再给20～30mg.被动聚药物选用低分子右旋糖酐，术前即可开始静脉滴注。

　　（三）麻醉和手术期间监测大多数病人可在局麻下采用Fogarty气囊导管进行取栓术，但那些需要暴露腹股沟部，大腿和腘窝部病人，需做硬膜外麻醉。心电图、血压和血气的监测很有帮助。

　　（四）手术技术自从采用Fogartyn气囊导管取栓后，大大简化了手术方法。导管可到达各个部位血管，禁区减少了，但在某些病例，直接暴露进行动脉切开取栓仍是必要的。

　　（五）操作步骤①体位，下肢采用头高足低位，上会安置在低于心脏平面的位置，以利肢体血供。

　　②皮肤准备，下肢取栓术应包括腹股沟部和整个肢体。上肢取栓术应包括胸部，整个上肢肢体。

　　③切口：应根据不同病变部位做不同切口。⑴腋动脉切口 ⑵肱动脉切口　⑶腹直肌切口 ⑷股动脉切口 ⑸大腿下1/3切口　⑹腘动脉切口（六）手术方式1、髂股动脉取栓术切口要足够长，腹股沟部做纵形切口、暴露股总、深、浅动脉，在股动脉栓塞部位可见到动脉呈棱形扩张，略呈蓝色，栓塞的近端动脉搏动强烈，但远端搏动消失。扪及传导性搏动、决不应误为栓塞在更近端动脉内。轻柔扪诊可确定栓塞和血栓范围，并了解动脉壁是否正常。切开动脉鞘后，游离股总、深、浅动脉，绕以塑料管，控制预防栓塞移动进入股浅或股深动脉。股总动脉做纵形切口1.0～1.5cm达股深动脉下方，栓塞会自行突出管腔，先取出栓子尾部，继之用鼻甲剥离器慢慢将栓子头部取出。选择适当口径Foqarty导管插入股浅动脉，如果患者无动脉粥样硬化，导管很易到达胫动脉。充盈囊腔之后慢性拉出。当股浅动脉有大量回血之后，用4F导管插入股深动脉，取出每一分支血管内栓子。然后6F导管插入、拉出、达到完全取尽栓塞并见到近端动脉有喷血，远端动脉有明显回血。再用0.5%肝素溶液冲洗，股动脉上夹，缝合修补，如果缝合后有狭窄可能，需用静脉片增补。最后必须了解重建血管是否通畅，近端动脉有强烈搏动通畅。虽然动脉回血是远端动脉通畅之有意义症状，但并不指示无残留栓子之可能。因为回流可能来自主要侧支循环。所以在手术结束时，确定腘和足背动脉是否通畅非常重要，发生任何疑问时，最好立即大手术台上作血管造影。如果显示远段有栓子残留，可做大腿下1/3和腘部内侧切口，暴露腘动脉以及分支，用塑料管控制腘动脉和胫前、后动脉血流。腘动脉做横切口，同F2或F3Fogarty导管分别插入胫前、胫后动脉，取出栓塞。

　　2、腹主动脉跨栓取术⑴经股动脉逆行取栓法：

　　做腹部和两下肢皮肤消毒、做两侧股部切口，分别暴露股总、浅、深动脉，绕以塑料管。在缺血明显一侧的股总动脉做切口，对侧股总动脉上钳或用塑料管阻断。首先用适当口径Foqatry导管（4F～5F）取出股浅动脉内栓塞，检查股深动脉情况，取得良好动脉回血之后用肝素溶液冲洗。气囊专管插入肾动脉上方，将气囊充盐水达到有阻力感为止。当导管从腹主动脉拉到髂动脉时，气囊导管放盐水少许，使气囊的口径和髂动脉口径匹配。将气囊导管从股总动脉切口拉出，取出栓塞这种操作可反复几次，达到通畅的收缩期血流为止。当取得一侧良好血流之后，注意力应转向对侧。对侧应该取得良好搏动，如果怀疑有血栓存在，以同样方法取出血栓。常规方法缝合股动脉。当动脉缝合之后必须检查远端动脉搏动恢复情况，皮色和浅静脉充盈情况。术中也可用多普勒测定血流情况。如果动脉搏动不满意，需做术中动脉造影，有血流不畅，要再次探查。

　　⑵经腹主动脉取栓术：

　　现今很少采用这种方法，当原先已有动脉硬化性狭窄，采用股动脉逆行取栓术不可能时，需做腹主动脉分叉处直接暴露。做左腹直肌旁切口，从脐上达耻骨联合。小肠推向一侧，沿腹主动脉搏动将后腹膜切开达盆腔。肠系膜下动脉下方游离腹主动脉和两侧髂动脉，分别绕以塑料管。做一侧髂总动脉切开，取出腹主动脉伮部位栓塞和血栓。再用Foqarty气囊导管做远端动脉取栓术，如果另一侧仍怀疑有栓子，需将那一侧髂动脉切开按上法取栓。

　　⑶经腹膜后途径，腹主动脉跨栓取栓术：

　　消瘦病员通过左侧腹膜后途径暴露腹主动脉伮有许多优点，手术危险性少。肥胖病人采用这一途径，暴露右髂动脉有困难。如果患者以前有远端动脉硬化慢性缺血病史，这一途径有利进行腰交感神经切除术。

　　3、上肢动脉取栓术上肢动脉栓塞的发病率相应低，为周围动脉栓塞之16%～32%.肱动脉发病率最高。提示大多数上肢动脉栓塞是比较小。上肢动脉取栓时，以局部或臂丛麻醉为主，皮肤准备应包括整个上肢和患侧前胸壁。不论腋动脉、肱动脉或其它动脉栓塞，都可以通过腋动脉或肱动脉顺行或逆行插入Foqarty气囊导管取出栓子。

　　（七）术后处理①继续治疗心脏疾病，恢复正常心律。

　　②缺血的患肢重新获得动脉血灌注后，会引起代谢变化，迅速影响全身。主要是酸中毒、高钾血症和横纹肌的酶（LDH.SGOT.CPK）值升高，要各级纠正。

　　③抗凝治疗：四肢动脉取栓术后，要进行抗凝治疗。可用肝素0.8～1.0mg/kg，腹壁皮下脂肪层每12小时注射1次，共1星期，第6天开始重叠华法令应用2周。

　　（八）取栓的结果许多因素会影响取栓术的结果。Blaisdell曾复习35篇文献。其中报道死亡率的14篇15～24%，10篇为25～29%，11篇为30～48%.肢体救活率为63%，平均死亡率为38%.最主要死亡原因是充血性心力衰竭和急性心肌梗塞，其次为肺动脉血栓形成，其他原因为休克、肠系膜血管梗塞和肝昏迷。最近还有报道提及代谢和肾脏的併发症。上海中山医院总结1963年12月至1984年12月期间，收治周围动脉栓塞43例，死亡率为27.9%这和以上国外文献报道相近。值得一起的是该院有1例腹主脉跨栓经用部取栓术后，虽然两侧股动脉搏动恢复，但术后出现肾功能衰竭，做了血液透析无效死亡。

　　晚期取栓术，也就是超过1～几天之后进行手术。Haiwexic曾报道动脉栓塞后22小时至21天之后进行手术，血管通畅率为64.3%（九）取栓术应用气囊导管的并发症应用揟囊导管的併发症　应用气囊导管有许多优点，但也有潜在危险。可能发生的并发症有：

　　①导管戳破动脉壁，引起出血；

　　②动脉内膜分离可造成溃疡和继发性血栓；

　　③动脉硬化斑块撕裂；

　　④导管断裂，留置在动脉腔内；

　　⑤血栓被松动，进入远段动脉分支；

　　⑥导管戳破动、静脉，造成动静脉瘘。

　　二、非手术治疗1、非手术治疗包括，解除动脉痉挛和建立侧支循环，防止血栓延伸，深栓等。适用于：

　　①腘动脉分支和肱动脉分支的栓塞；

　　②病情难以忍受手术者。

　　③肢体已经坏疽不适宜取栓者。

　　2、一般处理严密观察病人生命指标和患肢的病情，并作详细记录。患肢安置在低于心脏平面位置，一般下垂15o左右，有利于血液流入肢体。室温保持在25o左右。局部不可用热敷，以免组织代谢增高，加重缺血，缺氧。局部冷敷、降温可引起血管收缩，减少血供，禁忌使用。

　　3、防止血栓延伸 有抗凝和抗血小板疗法。

　　⑴在各种抗凝剂中，特别是在栓塞发生的急性期间，肝素是唯一有效和可靠的药物；双香豆素及其他凝血酶原抑制剂，由于作用缓慢，不适宜紧急使用肝素的使用方法：最好在栓塞近端有搏动的动脉内注入。用0.5%肝素溶液，每次10ml，每24小时1次。如果肝素不能经动脉注入，可改变为静脉注射，每次50mg，每日2～3次。

　　⑵抗血小板疗法：

　　低分子右旋糖酐除能扩容，降低血液的粘稠度外，尚有祛聚和改变血管内膜电位的作用。500ml每日1次。亦可选用阿司匹林和潘生丁辅助治疗。

　　⑶溶栓疗法：

　　纤维蛋白溶酶类药物，如链激酶或尿激酶能溶解新鲜血栓。在美国是用来治疗静脉和肺动脉栓塞。一般对发病3天以内的血栓，效果最好，7天以上，效果较差。给药途径，最好直接穿刺或经导管注入栓塞近端的动脉腔内。也可经静脉滴注应用。

　　4、解除血管痉挛的治疗（1）在动脉栓塞急性期可选用下列治疗：

　　①0.1%普鲁卡因500～1000ml静脉滴注，每日1次，可起缓解血管痉挛作用。

　　②血管扩张药如罂粟硷30～60mg直接注入栓塞近端的动脉腔内，也可肌肉注射或静脉滴注；前列腺素适当剂量除了有压抑血小板凝聚外尚有扩张血管作用。

　　应该重视有些作者报道，血管扩张药仅在动脉供血不足时使用，急性动脉栓塞和血栓性动脉阻塞应用血管扩张药可能有害。虽然血管扩张药可能改善血管痉挛，但也可能使病变部位血流向正常血管床转流，而加重缺血症状。也可使血栓延伸到以前处于痉挛的动脉分支。

　　（2）交感神经阻滞：

　　交感神经阻滞是解除动脉痉挛的有效措施，作用于侧支动脉。经验证明，施行交感神经阻滞的临床反应良好，即使在主干动脉搏动末恢复的情况下，这不仅可以缓解疼痛，而且可使原先处于寒冷、苍白或发绀状态下的肢体，迅速转为温暖和粉红色。下肢动脉栓塞可阻滞腰交感神经，上肢阻滞是状态神经节。