概述

　　肾结石（renal calculi）在尿路结石中占有重要地位，目前发病有增加的趋势。任何部位的结石都可以始发于肾脏，而肾结石又直接危害于肾脏。结石常始发在下肾盏和肾盂输尿管连接处可为单个或多发，其大小甚悬殊，小的如粟粒，甚至为泥沙样，大的可充满肾盂或整个肾盏呈铸形结石。双肾结石约占8～15％。男与女之比约3～9∶1，中青年占80％。

　　病因和发病机制
    尿路结石的人群分布与性别、年龄、种族、职业、地理环境和气候、饮食成分和结构、水分摄取，以及遗传、代谢性疾病等有关。许多研究显示，尿路结石是多种因素共同作用的结果。

　　1、流行病学因素
    （1）性别和年龄：

　　男女之比为3：1，女性患感染性结石的机会大。在我国，上尿路结石男女比例相近，下尿路结石男性明显多于女性，约3.7-5.3：1.尿路结石好发于25-40岁之间，20岁以前患尿路结石者少。儿童多发生在2-6岁，常与感染、畸形、营养不良等有关。女性有两个高峰，即25-40岁和50-65岁。男性老年人患尿路结石与前列腺增生引起的尿路梗阻有关，可继发产生膀胱结石。

　　（2）种族：

　　尿路结石的发病率与种族有关。美国尿路结石年发病率为1.64‰。其中有色人种比白人患尿路结石的少。

　　（3）职业：

　　有调查显示职业与尿路结石的发病有关，如高温作业的人、飞行员、海员、外科医生、办公室工作人员等发病率高，空军中飞行员患肾结石高于地勤人员3.5-9.4倍。坐着办公的人比手工操作的人多。

　　（4）地理环境和气候：

　　尿路结石发病有明显的地区性差别。山区、沙漠和热带地域尿路结石发病率高，这主要与饮食习惯、温度、湿度等环境因素有关。在我国南方，尿路结石患者比北方多。

　　（5）饮食和营养：

　　饮食的成分和结构对尿路结石的形成有重要影响。资料表明，饮食中大量摄入动物蛋白、精制糖，可增加尿路结石形成的危险性。其他如脂肪、嘌呤、草酸、钙、磷、微量元素、维生素等都会影响尿路结石的形成。营养状况好，动物蛋白摄入过多，容易形成肾结石，主要成分是草酸钙、磷酸钙；营养状况差，动物蛋白食入过少，尿酸成分增加，膀胱结石增多。

　　（6）水分摄入：

　　任何破坏水的摄入量与损失量平衡的因素如出汗过多，都会使尿中钙和盐的过饱度增加，有利于尿路结石的形成。反之，大量饮水使尿液稀释，能减少尿中晶体形成。

　　（7）疾病：

　　有些尿路结石的形成与遗传性疾病有关，如胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。最新研究表明，尿结石形成经常表现为家族性，并发现有与之相关的基因突变。先天性畸形如多囊肾、蹄铁型肾、肾盂输尿管连接处梗阻、髓质海绵肾、下尿路畸形；代谢性疾病如甲状腺功能亢进、高尿酸尿症、高草酸尿症，以及尿路梗阻和感染等，也与尿结石形成有关。

　　2、尿液改变
    （1）形成尿结石的物质排出增加：

　　尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿酸增加；痛风病人尿酸排出增加；内源性合成草酸增加肠道吸收草酸增加引起高草酸尿症等。

　　（2）尿pH改变：

　　在碱性尿中易形成磷酸镁胺及磷酸盐沉淀；在酸性尿中易形成尿酸和胱胺酸结晶。

　　（3）尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高。

　　（4）尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少，如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等。

　　（5）尿路感染时尿基质增加，使警惕粘附。有些细菌如大肠杆菌能分解尿素产生氨，使尿pH≥7.2，易形成磷酸镁胺结石。

　　3、泌尿系解剖结构异常有认为肾乳头的饿上皮下钙化斑是结石形成的病灶，可以引起草酸盐、磷酸盐和尿酸结晶沉淀。尿路任何部位的狭窄、梗阻、憩室都可以使尿液滞留，导致晶体或基质在该处形成沉积，而尿液滞留继发感染有利于结石的形成。

　　病理改变
    一、尿结石的成分和特性草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。通常尿路结石以多种盐类混合而成。草酸钙结石形成的原因不明，其质硬，不易碎，粗糙，不规则，呈桑椹样，棕褐色，平面易显影。磷酸钙、磷酸镁胺结石与尿路感染和梗阻有关，易碎，表面粗糙，不规则，常呈鹿角型，灰白色、黄色或棕色，平片可见多层现象。尿酸结石与尿酸代谢异常有关，其质硬，光滑，多呈颗粒状，黄色或红棕色，纯尿酸结石不被平片显影。胱氨酸结石是罕见的家族遗传性疾病所致，质坚，光滑，呈蜡样，淡黄色至黄棕色，平片也不显影。

　　二、病理生理尿路结石位于肾盏内可不增大，也可增大后向肾盂延伸。由于结石使肾盏颈部梗阻，会引起肾盏积液或积脓，进一步导致肾实质萎缩、瘢痕形成，甚至发展为肾周围感染。由于肾盏结石进入肾盂或输尿管，结石可自然[排出，或停留在泌尿道任何部位。一旦结石堵塞肾盂输尿管连接处或输尿管，可引起急性完全性尿路梗阻或慢性不完全性尿路梗阻。前者在及时解除梗阻后，不影响肾功能；后者往往导致诜积水，使肾实质受损、肾功能不全。结石在肾盏内慢慢长大，充满肾盂及部分或全部肾盏，形成鹿角结石。可继发感染，也可无任何症状，少数会发生恶性变。

　　临床表现

　　一、症状
    1、疼痛最常见的症状是腰痛。仅少数在肾盂中较大不活动的结石，又无明显梗阻感染时，可长期无症状，甚至患肾完全失去功能，症状仍不明显。在肾盂内较小的结石由于移动性大和直接刺激，能引起平滑肌痉挛，或结石嵌顿于肾盂输尿管交界处发生急性梗阻时，则出现肾绞痛。典型的肾绞痛为突然发作，呈剧烈刀割样痛。疼痛可沿输尿管向下放射到下腹部、外阴部或大腿内侧。男性可放射到阴囊和睾丸，女性放射到阴唇附近。持续时间不等，并伴有恶心、呕吐，患者坐立不安，面色苍白，大汗淋漓，可呈虚脱状态。

　　2、血尿多为镜下血尿，也有肉眼血尿，或有排石现象。

　　3、并发症结石逐渐长大导致慢性梗阻，发生肾积水和脓尿。在独肾或双肾结石，偶可发生完全性阻塞，或虽为单侧肾结石嵌顿，由于肾肾反射机理，可引起急性尿闭，甚至发生急性肾功能不全。有的病人表现为贫血、胃肠道症状或尿路感染而就诊，易造成误诊。

　　二、体征体检
    可有肾区叩击痛，在结石引起肾积水多时能摸到肿大的肾脏。

　　实验室及其他检查

　　一、实验室检查肾结石中80％为显微镜下血尿，少数为肉眼或无痛性血尿。亦有表现为尿路感染的症状，如尿中有脓细胞、细菌尿。尿液中找到结晶体或尿内有排石史，是诊断尿路结石的一个重要线索。

　　二、B型超声检查可发现泌尿系平片不能显影的小结石和透X线结石。能评价肾积水引起的肾实质萎缩或肾包块等。

　　三、尿路X线平片是确诊肾结石的重要方法，还可看到肾的外形，结石的大小、形态和部位。尿路结石约90％以上含钙，并在平片上显示出来，故尿路平片是诊断肾结石必不可少的检查。X线尿路平片显示结石的清晰度，主要取决于结石的成分和厚度，亦受患者的胖瘦、肠积气的多少和摄片技术的优劣等影响。结石含钙愈多，乎片显影愈清楚。含钙少或结石小时则显影不清，甚至模糊看不出。但若在拍片前晚冲服番泻叶6～9g或灌肠后，有可能被检出。纯尿酸结石或胱氨酸结石因不含钙，故平片上不能显示，称为阴性结石，约占全部尿石的3～5％。

　　四、静脉尿路造影可以了解双肾功能、有无积水和整个尿路情况，并为选择治疗提供依据；还能发现引起肾结石的局部病因，如先天性肾盂输尿管联接处狭窄，蹄铁形肾和多囊肾等畸形。在阴性结石可表现为肾盂内占位性变，对碘过敏者和阴性结石患者可行膀胱镜检查与逆行肾盂输尿管造影，必要时行肾盂空气造影。

　　五、放射性核素检查评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况；确定双侧尿路梗阻病人功能较好的肾。

　　诊断
    根据病史、体检和必要的X摄片、化验等检查，不难作出肾结石的诊断，但还应进一步了解结石的大小、数目、形状和部位，有无伴发梗阻、感染、肾功能减退，以及可能的原发病因与估计结石的成分。病史中凡是有腰部疼痛后伴血尿，或运动后发生血尿，都应考虑肾结石的可能。体检主要是排除其他引起腹部疼痛的疾病如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转、急性胆囊炎、胆石症、肾盂肾炎等。疼痛发作时肾区有叩击痛。

　　鉴别诊断
    鉴别诊断主要是右肾结石引起的上腹痛，须与胆道结石、溃疡病、胰腺炎等疼痛鉴别，但这些病人尿液检查均无红、白细胞。虽然胆道结石或腹腔淋巴结钙化亦可在平片显影，但摄侧位平片，肾结石阴影与腰椎重叠或位于椎体稍后方，而胆道结石或腹腔内淋巴结钙化则位于椎体之前方。尿酸结石患者血尿酸值增高。尿液PH呈持续性强酸性的特点，患者多有痛风病。

　　甲状旁腺功能亢进的筛选检查：

　　对于双肾或复发结石病人，术前均应常规测定血钙和血磷。由于血钙可能间歇性升高，故应作2～4次血钙、血磷测定。甲旁亢患者的血清钙均超过10.5mg％（正常值8．5～10.5mg％），血清磷（空腹）降到2．5mg％以下（正常值3～5mg％）。24小时尿钙、尿磷排出增高（正常人尿钙130±50mg/24h， 尿磷500mg/24h）。

　　口服1g钙负荷试验：

　　由于甲状旁腺分泌与血钙浓度成反比，正常人输钙后抑制甲状旁腺分泌，尿磷明显减少（20～60％），血磷明显升高，而患者有甲状旁腺机能亢进输钙后尿磷减少不足20％，而血磷很少改变。

　　近年应用测定环磷酸腺苷（cAMP）替代复杂的甲状旁腺素测定。甲状旁腺瘤可用B型超声及CT检查定位，必要时亦可手术探查。

　　治疗

　　现在有关肾结石的治疗方法较多，包括一般疗法、体外冲击波碎石、手术取石以及针对代谢紊乱的治疗。寻找病因和防止复发等治疗，应根据每个患者的具体情况正确选择应用。近年来国内外广泛开展体外冲击波碎石术，已证明是一种安全、疗效极高的方法，虽然费用并不比手术低，但无手术切口，震波后恢复极快等，均优于其他治疗方法。

　　（一）一般疗法1．饮水治疗尽量多饮开水或磁化水，使每日尿量维持在2000～3000ml以上，配合利尿解痉药物。尿液稀释有利于小结石的冲刷和排出，并有助于防止复发。

　　2.肾绞痛发作时，首先应解痉止痛，可用阿托品或654-2、杜冷丁、含服心痛定等。局部热敷，针刺肾俞、京门、三阴交、足三里或耳针，均可缓解疼痛。必要时静脉补液，或用消炎痛栓剂直肠塞入，据报告效果较好。

　　3．中药排石治疗服用各种排石冲剂或中药煎剂较为方便，但应定期复查。其适应证为结石直径小于0．5～0．8cm，肾无明显积水，输尿管无狭窄者，较易排出。接近1cm的结石一般排出较为困难。

　　4．患有甲状旁腺功能亢进者，应先行治疗，然后再处理肾结石。有时在甲状旁腺瘤或癌切除后，尿石不再发展，甚至自行溶解消失，同时结石亦不再复发。

　　5．药物溶解结石单纯尿酸结石用碳酸氢钠或碱性溶液，限制高嘌呤饮食，尿pH值保持在6．5～7．0，同时每天大量饮开水3000ml以上，亦可用1．5％碳酸氢钠溶液经肾造瘘管冲洗。如饮食不能控制高血尿酸财，可口服别嘌呤醇0．1～0．2g，每日3次，服用半年左右可使尿酸结石溶解，以抑制嘌呤代谢中的氧化酶，减少尿酸的产生；本药的优点为无不良反应。黄嘌呤肾结石治疗方法也相同。

　　（二）体外冲击波碎石术（extracorporealshock-wave lithotripsy，ESWL）

　　由西德Chaussy（1980）首先创制，即用X线定位的Dornier型体外震波碎石机，并很快在世界各国推广应用。国内上海交通大学和上海医科大学附属中山医院于1984年自行设计研制成功同类的体外震波碎石机，即JT-ESWL-I型，并不断改进为Ⅱ、Ⅲ型机，已广泛应用于临床，都证明为治疗肾结石最为理想的方法。

　　1．原理Dornier型机是采用电极放电的原理。利用高电压，大储能电容通过在水中（含1％氯化钠）瞬间放电，产生液电压性冲击波，并沿半椭圆反射器的反射聚焦于半椭圆反射器的第二焦点处（放电处为第一焦点），能量可增大360倍，在两台X线球管与荧光增强管组成的结石定位系统监视下，高能冲击波即可精确地到达焦点上的结石处，通过反复调整位置，多次冲击波轰击，结石可粉碎成2mm大小而排出体外。不过冲击波焦点的有效面积仅2cm，故较大的结石不可能一次彻底击碎，尤其是含钙致密坚硬的结石较难震碎。由于人体器官和组织密度和震波中的水溶液相似，因此冲击波从水中通过人体各层组织时不能发生能量交换（无阻抗），故组织不会受到明显损害；而肾结石阻抗比水大，故被粉碎。由于冲击波以声学特性传播。故能量在空气中比水削减多，所以患者浸卧在水中震波比卧在水囊袋上效果更好些。

　　2．震波碎石装置的组成①震波发生器：为镉钢制的半椭圆形反射体，其长半轴110mm，短轴为65mm，侧下方有孔放入阴、阳电极及相应的电路（充电放电回路）。

　　②定位系统：是在半椭圆形反射体两侧用两套X线球管交叉定位，同时配有两个荧光增强电视观察图像仪，定位时移动人体的结石恰好位于焦点上。

　　③水槽：由不锈钢制成，配有恒温装置、进出水道，槽底部有孔，安置冲击波发生器。

　　近年国内外又有新一代震波碎石机，如干式（水囊袋）Dornier型机（图82-1）。还有B型超声定位干式压电晶体的体外震波碎石机，如联邦德国与法国的EDAP型机；可避免接触放射线，并可用于阴性肾结石、胆道结石。水囊袋替代水槽，应用较为方便，但主要用于1cm左右的较小肾结石，可使结石碎成细砂状排出。由于其能量较小，故不宜用于大的肾结石。较疏松的输尿管结石定位亦较难。

　　3．ESWL的适应证和禁忌证ESWL的适应证为：①先决条件是结石之下尿路无狭窄；②患肾功能不应太差；③单个肾盂肾盏结石，直径在2cm以下；④手术残留或术后复发的肾结石优先应用；⑤感染性肾结石需控制感染后进行。下列情况亦可考虑震波：①结石虽超过3cm但质地较为疏松，如小型鹿角型结石；②多发性而相对集中的肾结石；③患者驼背、脊柱弯曲畸形、手术难度大的肾结石。

　　ESWL的禁忌证：①结石之下尿路有狭窄者；②患肾无功能；③体型过胖，其体表至结石距离大于半椭圆体至第二焦点距离；④位于肾盂原性囊肿内结石，且颈口狭小者；⑤患者有心、肝、肺、肾器质性病变或功能不良以及难以坚持震波过程的体位；⑥不能定位的阴性结石或结石过小、阴影过淡等。

　　4．治疗方法和效果震波前必须有近期的尿路平片和静脉（逆行）肾盂造影证实者。前晚用番泻叶6～9g冲服清肠，以免肠积气影响结石定位。现在多用干式Dornier型机，和EDAP型机一样，通常不用麻醉，痛感较少，仅少数患者在震波中需要强痛定肌注止痛。

　　5．震波后的处理每次震波完毕即予静脉补液，并维持2～3天，用解痉剂、抗生素、排石汤和黄体酮等。及时观察和收集结石排出情况。尚需定期复查尿路平片和静脉肾盂造影，对停留在输尿管的碎石不下降者，或形成输尿管阻塞时，应及时给予再次震波或行输尿管扩张、管口剪开、套石、输尿管镜取石或手术取石等措施。并发肾严重感染者应行肾造瘘引流。对大的肾结石治疗宜先经膀胱镜行输尿管插入S型导管内引流，一端在肾盂，另一端在膀胱内，以免碎石块形成输尿管阻塞，防止肾感染功能受损。

　　（三）手术治疗现在一般肾结石行手术取石仅是少数，其手术指征也是相对性的，可归纳为：①结石大于1cm，并存在肾盂输尿管交界处狭窄者（多为先天性畸形）；②肾盂原性囊肿内结石，症状明显；③孤立肾较大结石；④结石诱发癌变；⑤结石引起急性梗阻性少尿或无尿；⑥并发感染脓肾毁损严重者；⑦震波失败者。手术的方式方法较多，主要有以下几种：

　　1．肾盂或肾窦切开取石术多用于肾盂或肾盏内单个结石。优点是手术较简单，出血与并发症少。若是多发性小结石，可用凝块法取石，但仍有取不完结石的可能。对有肾盂输尿管连接处狭窄伴发肾结石者，在取石同时应行肾盂成形术，以解除梗阻，预防结石复发。

　　2．肾实质切开取石适用肾内型肾盂较大的肾盂肾盏结石。肾实质的切口在肾的背面外侧缘内1．5cm的少血管Brodel白线上或该线内0．5cm，作放射状或呈弧形切开肾实质。为保护肾功能，常需在阻断肾蒂血管后进行局部降温。鹿角形结石或较大多个分散结石可行肾实质劈开取石，亦可做离体肾工作台取石术与髂窝肾移植术。此法虽有取完结石的优点，但手术复杂，创伤大，故应用不多。

　　3．肾部分切除术多用于结石集中在肾上极或下极，或存在盏颈狭小，宜切除肾的一极，否则结石不易取完，术后易复发。

　　4．肾切除术现在很少应用，仅在肾大量结石伴有严重感染、积脓或患肾功能丧失，或癌变而对侧肾正常时采用。

　　5．特殊类型的肾结石处理①一侧肾结石对侧输尿管结石，应先处理有梗阻的输尿管结石；

　　②双侧肾结石应先处理梗阻较重的一侧；

　　③若双肾结石伴有肾功能不全，宜先行肾功能较好的一侧取石；

　　④如病情严重结石难以去除，可先行经膀胱镜输尿管插管肾盂引流或肾造瘘术，必要时手术前后行透析治疗。

　　经皮肾取石术现已在国内外较广应用，除可单独取石外，亦可配合震波碎石术，缩短疗程，获得良好效果，但常可发生并发症，应加强防治工作。