概述

　　良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia）简称前列腺增生，另外有良性前列腺肥大之名，意示和前列腺恶性肿瘤相区别。前列腺肥大症为老年男性常见疾病，前列腺肥大症虽系良性病变，但由于在泌尿系所造成之梗阻，影响排尿，直接威胁肾脏功能，对患者的健康与生活带来严重的危害。且前列腺肥大常需手术治疗，而老年人多伴有高血压，血管硬化，心肺功能不全等情况，确实给病人带来沉重负担。故本病在老年医学疾病防治中，是重要的问题之一。前列腺肥大症在我国并非少见，国内尚缺少较全面的统计数字，我院在1960及1961两年内收治泌尿科病人697例，其中前列腺肥大症33例，约占泌外住院人数4.6％。山东大学医院泌外8年内收治54例，上海15个医院5年内收治241例，上海仁济医院5年内收治58例。就世界各国民族的发病情况而言，则有所不同，黄种人发病率低于白种人，白种人与黑种人大致相同，且发病年龄较黄种人提前十年，40岁以上即可发病，且随年龄而递增；病例中40～49岁者占10％、50～59岁占20％。

　　病因和发病机制
    关于前列腺肥大的病因，迄今未能了解清楚。以前有人（Carleton）认为前列腺肥大与过度的性生活，情欲放纵，生活散漫，后尿道炎症未能彻底治疗，尿道梗阻及睾丸功能异常有关。现在看来很难说有何关系。Virchow曾将肥大的前列腺体描写成为“肌瘤”或“腺瘤”，用新生物的学说来解释前列腺肥大，以后Deming（1935）及Moore（1943）等人对此学说提出异议，认为新生物是组织的异常肿块，生长迅速且无规律；而增生则是组织细胞的肥大，常以补偿同类组织的损失，或代偿同类组织之功能不足。在甲状腺、肾上腺皮质和脑垂体，均可见有类似情况。其它尚有动脉硬化学说，感染学说，新陈代谢及营养条件学说，均难以说明问题之实质，比较能够说明问题的还是内分泌学说。

　　内分泌学说，很早以前就有人观察到前列腺的发育与睾丸关系密切。切除两侧睾丸，可使前列腺萎缩。青春期前将垂体破坏，前列腺亦停止发育。大量应用女性素，可使前列腺萎缩。大家都承认前列腺增生系由于性腺内分泌的紊乱，但迄今仍缺少化验数据以说明此一问题。对于内分泌紊乱的细节，理解也不确切。比如检查正常男性精索内静脉血中睾丸酮的含量为0.025～1.6μg％之间。在30～80岁过程中，此数值逐渐减少（Finkelstein 1961）。另外测定尿内17酮醇排出量，50～70岁仅为男性青年排出量的40～55％（Mac Donald1962）。但测定患者男性激素之含量，所得结果甚不一致，有者低，有者高，有的没有变化。Lacssagne（1933）曾认为雌性激素可能是前列腺肥大的病因。前列腺肥大产生于前列腺的侧叶及中叶等“髓质部”而不使髓质部退化；而“皮质部”并无影响。Huggins认为是由于雌性素使雄性素的作用减低，从而使髓质部退化；而“皮质部”即后叶对雄性素反应阈低，故仍维持原状。男性体内之雄性素及雌性素同时产生于睾丸及肾上腺皮质，并受垂体内分泌的控制与调节，以维持其平衡关系。从治疗之效果来看，女性素及阉术对正常前列腺及前列腺癌之作用较为可靠。对前列腺肥大之作用，则不恒定。使用男性素或男性女性素联合使用治疗前列腺肥大症，均不能得到可靠的效果。综上所述前列腺肥大症与性腺内分泌的紊乱有密切关系，但其具体机制仍不明确。

　　病理改变前列腺肥大可起源于尿道腺或前列腺体，起源于前列腺体者，多发生于中叶及侧叶，极少发生于前叶，从无发生于后叶。肥大的腺体结节，可能大而软或小而硬，视腺组织与肌肉纤维之比例而定。肥大之腺体结节，将周围正常腺组织压迫形成假性前腺包膜（包科包膜），此包膜甚厚，较为坚实，和肥大腺体结节之间有明显界限，易于手术剥离。临床常见的肥大腺体结节类型有：

　　1.两侧叶型：两侧叶腺体肥大突起，向中央对挤尿道，如两侧叶肥大对称，则使尿道弯曲不明显，排尿障碍主要由于两侧并挤之结果。

　　2.中叶型：前列腺中叶肥大，在膀胱颈部后面向膀胱内突出，向前压迫尿道，并使之弯曲延长，极易产生排尿障碍。并在肥大腺体之后上膀胱内，形成一前列腺后凹，早期即可出现大量残余尿。

　　3.侧叶及中叶型：兼有以上两种情况，排尿症状发生较早，影响较重，导尿管放入亦常较困难。

　　4.侧叶中叶及前叶型：完全如类型3，由于前列腺体前叶有肥大，使肥大之腺组织融合成完整之环形；其中包括两侧叶、中叶及前叶，但由于前叶本身细小，肥大之腺组织亦甚有限，质块之绝大部分，仍系来自侧叶及中叶。

　　5.颈下叶型：尿道腺体发生肥大，常呈较小结节，散在于膀胱颈部，可单独存在，亦可合并以上诸类型存在。

　　腺体肥大结节组织学检查，对可见肥大结节内包含不程度的增生腺体、纤维组织、及肌肉组织的增生。腺体增生常为主要成分，腺体增大，腺管上皮增生呈乳头状向囊内突出，但腺体之间质组织只有少量增加。另外一种情况是肥大之腺体结节主要由纤维肌肉组织增生，此种质块常较小而硬。从其中所含各种组织之多少，可分为纤维腺样瘤型，纤维肌腺瘤型，平滑肌瘤型，间质型等。

　　前列腺肥大之为病，主要是肥大的腺体，在膀胱颈部造成梗阻，产生排尿障碍。如排尿障碍长时间不得解除，则可影响肾脏功能，导致不良后果。前列腺肥大产生梗阻之机制，由于肥大腺体在膀胱颈部挤压尿道，并可使之弯曲延长，形成阻塞或活瓣作用使之排尿不能。因此腺体肥大的程度并不与梗阻严重程度成正比。较大的一侧叶增生，可不产生明显梗阻症状；而较小的中叶肥大，可产生严重的排尿障碍。

　　临床表现

　　前所述前腺肥大症的症状，主要为排尿障碍症状，其表现：

　　1.尿频尿急：

　　发病之早期，常为尿次增多，特别是夜晚起尿次数增多引起患者注意。概由于膀胱颈部充血水肿及残余尿，致使膀胱容量减少所引起。当有炎症存在或伴发结石时，则有尿急尿痛出现。

　　2.排尿困难：

　　特点表现为起尿缓慢，射尿无力，尿线滴沥，淋湿裤子鞋子，使患者不便直立排尿而取蹲位，进而至于分段排尿，即闭气用力排尿时，勉强能排出，稍一缓歇，尿流即行中断。

　　3.尿失禁：

　　残余尿之量不断增加，当有大量残余尿时，常有充盈性的尿失禁（假性尿失禁），经常有尿液滴沥，使患者裤子经常沾湿，甚为痛苦。

　　4.急性尿潴留：

　　在以上所述排尿障碍的基础上，随时可有发生急性尿潴留之情况，使病人完全排尿出，胀痛难妒忌，迫使患者来院急诊。引起急性尿潴留之诱因，常为气候变化、受凉、劳累、饮酒等情况。故本病虽无季节因素，但产生尿潴留使患者不得不来急诊，常在秋冬天凉季节。以上皆为排尿障碍症状，此外可有尿液改变及合并症状如：

　　5.血尿：

　　肉眼血尿本病不常见有，少数病例由于膀胱颈部梗阻，静脉回流受阻，在膀胱内产生静脉曲张，以至“膀胱痔”之形成，则有时血管破裂，产生大量出血。其合并有结石形成或肿瘤发生者，肉眼血尿亦不可避免。

　　6.由于经常用力排尿所引起之合并症：如疝、痔、脱肛、下肢静脉曲张、肺气肿等合并症，均可发现。

　　7.晚期症状：

　　由于肾功亏损、衰竭引起之氮质血症、酸中毒、高血压、食欲不佳、贫血消瘦、以至心衰、脑血管病症状等，均可见有。

　　实验室及其他检查

　　1、直肠指诊：

　　肛指检查，是诊断本病重要检查步骤，多数前列腺肥大病例，经此项检查即可作出明确诊断。阳性发现为前列腺体肿大、突起、中央沟消失，两侧边缘增宽，质韧而表面光滑。根据这些特点，可与前列腺癌、结核、结石相鉴别。但如前列腺不大、尚不能仅根据此项检查，就除外前列腺肥大之可能。因如单纯中叶肥大时，肥大之腺体向膀胱内突出，肛指检查可完全无从触知。肛指检查时，注意直肠括约肌的功能，有助于与神经病源性膀胱排尿障碍相鉴别。

　　2、膀胱镜检查：

　　膀胱镜检查，对某些病例确属必要，因为可经此项检查确知前列腺是否肥大、哪叶肥大以及肥大程度。又可通过此项检查了解膀胱内情况，排除其它病变，但膀胱镜检查对前列腺肥大病人容易引起损伤、出血、感染等，故应严加选择使用，操作时务必小心细致，检查后又需严密观察。

　　3、测定残余尿：

　　测定残余对本病有重要意义。如前所述腺体肥大程度，并不与病情严重程度成正比例，故依腺体大小程度为本病分级实无临床意义；而残余尿之多少，能说明梗阻程度之轻重，与病情关系密切。测定残余尿的方法有：①B超检查法：简便易行，病人负担很小，结果亦能说明问题。②导尿法：于自行排尿之后，立即放入导尿管检查，能准确的测定残余尿量，并可取得尿标本作培养，且可借此作酚红试验及膀胱造影等检查。但有引起损伤出血感染等危险，故应慎重进行，严加预防。如测定有大量残余尿时，应考虑将导尿管留置引流。③进行静脉肾盂造影时，解除加压腹带拍最后一张片后，让患者排空膀胱再行拍片一张，即可显示残余尿情况。

　　4、B超检查：

　　不但可测出增生的前列腺的形态、大小及性质，而且可以分析内部组织结构，为与他病的鉴别诊断提供依据，对病人无损伤，可反复进行检查。其中经直肠B超检查可更准确，并可显示出患者排尿时的尿道内的变形、移位，从而反映出膀胱出口梗阻的动态改变。经腹部B超检查有助于测定残余尿（残余尿量越多越准确），是否合并尿路结石及有无肾积水的存在。

　　5、尿流动力学检查：

　　可以判断下尿路梗阻是否存在及其程度，其中最大尿流率（Qmax）为最简便而比较可靠的参数，其正常值为男性>15毫升/秒，如＜15毫升/秒，提示排尿不畅，＜10毫升/秒，表明梗阻较严重，常是手术指征之一。当尿量在200～500毫升时，测得结果较准，若尿量少于200毫升，其可靠性降低，但用相对排尿阻力（RVR=T/MFR，其中T为排尿时间，MFR为最大尿流率）的计算可弥补此不足，其正常值为≤2.20.有条件者还可进一步作压力-尿流-肌电图测定，以取得逼尿肌压力、初感容量、膀胱容量及顺应性、最大尿道关闭压、功能性尿道长度及残余尿等参数6、其它检查：

　　除血尿常规检查外，尿培养及肾功能检查亦很重要。如考虑手术治疗时，应作心、肺、肝及血管方面检查及血液生化方面检查。