食管癌术后脓胸并发肝功能衰竭（肝衰）在临床上极为罕见，病情凶险，后果严重，病死率很高。我院食管癌手术21400例，遇到1例并抢救成功，迄今为止是我院成功抢救急性肝衰首例患者，现报道如下。

　　1.病例报告

　　患者，男，55岁，主因进食不适伴胸骨后疼痛1月余，呈进行性加重于2006年6月19日入院。入院体检：一般情况可，心、肺、肝、脾及四肢检查无异常。既往体健，否认肝炎结核病史。食管造影：食管中段粘膜破坏中断；食管镜报告：距门齿34～37cm可见溃疡型新生物，活检病理：鳞癌。诊断：食管中段癌。于2006年6月23日在全麻下行食管中段癌切除食管胃弓上吻合器吻合术，术经顺利。术后常规补液、抗炎等治疗。术后第1～3d，T38.2～39.4℃，呼吸浅快，25～35次/min。心率呈进行性加快，100～135次/min，最高达140次/min。术后第3d，全身皮肤、粘膜呈进行性黄染；胸腔闭式引流液3d约160ml，淡红色；胸大片显示：左侧胸腔胃，肺野尚清晰。SpO290%～94%，急查血气分析示：PaO266.8mmHg。印象：（1）食管癌术后感染中毒性休克，（2）脏器多功能衰竭（呼吸、肝脏）。治疗：遂转入ICU治疗。给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，右锁骨下深静脉穿刺置管，补液、抗炎、抑酸等治疗。急查胸大片显示：左侧胸腔包裹性积液。经定位穿刺，置闭式引流管，引流出脓性液约90ml，脓液送细菌培养和药敏试验。血常规：白细胞27.8×109/L.尿常规：蛋白（++）、胆红素（+++）、潜血（+++）。生化检查：丙氨酸转氨酶（ALT）26.0U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）25.0U/L，总胆红素（TBIL）：151.4μmol/L，直接胆红素（DBIL）：101.0μmol/L，间接胆红素（IBIL）：50.4μmol/L，总蛋白44g/L，白蛋白20g/L，A/G0.87。胸水常规：白细胞密布。

　　肝功能示：胆酶分离。诊断为：（1）食管癌术后包裹性脓胸，（2）感染中毒性休克，（3）MODS（肺，肝）。诊疗计划：首先，感染所致肝功能障碍，病情严重，清除感染灶，经B超、CT定位胸穿，多次抽出淡黄色液体，共约500ml；应用持续血液滤过透析（CRRT）以清除炎性介质、内毒素；抗感染药物选择海正美特，待细菌培养及药敏结果再行针对性治疗；应用阿拓莫兰保护肝脏。（2）皮肤黄染明显，胆红素较高，行血浆置换。（3）凝血功能为高凝状态，应用脉通改善高凝状态。（4）口服亚甲蓝，排除吻合口瘘及胃壁坏死。（5）全静脉营养，补血浆、白蛋白治疗，注意避免电解质紊乱。根据以上计划积极治疗，术后第4d患者症状明显好转，SpO298%。心电图曾出现阵发性房颤，心率180次/min，给予可达龙150mg+5%葡萄糖17ml缓慢静脉推注10min，转为窦律，心率135次/min。气管导管吸痰。经血浆置换（CTPE）和CRRT治疗，黄染减轻，胆红素较前下降。于术后第6d脱机，自主呼吸，应用泛影葡胺行上消化道造影示：未见吻合口瘘及胃壁坏死征象。细菌培养结果：无菌生长。于术后第13d转回胸科，继续抗炎、保肝治疗。

　　复查胸片：左胸包裹性高密度影消失。血常规白细胞、ALT、TBIL、DBIL、IBIL都呈进行性降低，趋于正常。II类切口，甲级愈合。术后第26d复查，外周血白细胞、ALT、AST、TBIL、DBIL、IBIL均正常，痊愈出院。随访：此患者出院后1个月发热至39℃，在当地医院诊治（具体用药不详）好转。术后3个月加放疗，生活自理，精神状态良好。医学教育网搜集整理

　　2.讨论

　　2.1　临床表现健康状况全面衰退，显著乏力，黄疸进行性加深，出血倾向明显，焦虑和烦躁，低热等。如果黄疸明显，血清胆红素超过68μmol/L，出现胆酶分离，则提示肝功能严重紊乱，肝脏处于衰竭前期，TBIL≥103μmol/L，则处于衰竭期。

　　2.2　诊断食管癌术后急性脓胸致呼衰并发肝衰实属罕见，肝衰救治十分困难。本例TBIL151.4μmol/L，诊为食管癌术后并发肝衰竭，其发病机制为食管癌术后急性脓胸致脓毒症，肝脏是清除内毒素主要部位，内毒素可直接或间接地引起或加重肝脏损害，胆汁排泄受阻，从而出现高胆红素血症，胆酶分离（TBIL，而ALT不高）。加上手术、麻醉、药物、应激等因素造成肝脏损害，可能使肝脏降解内毒素的功能进一步发生障碍。大部分肝细胞发生变性坏死、功能衰竭造成严重的代谢紊乱及毒性物质累积，反过来又影响肝细胞再生，形成恶性循环。依现有的病因疗法，一般对症支持疗法和动物源性促肝细胞生长因子，都不能代偿肝细胞功能，因而病死率极高。

　　2.3　体会（1）食管癌术后脓胸并发肝衰、呼衰属于MODS，必须到ICU进行抢救治疗。（2）彻底的引流（穿刺、闭式引流及负压吸引）去除胸腔感染灶。（3）对于感染，应首先根据经验用药，选用强效广谱抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药。细菌培养及药敏试验应列为常规检查，本例无菌生长。（4）血液净化技术：①TPE，是降低胆红素、清除病理性物质的有利措施，TPE治疗肝衰竭是一种先进的人工肝技术，开始治疗越早，预后越好。②CRRT可以清除炎性介质、内毒素，是抢救感染中毒性休克、MODS的有力武器。医学教育网搜集整理

　　通过本例我们体会到，食管癌术后脓胸并发感染中毒性休克、肝衰及MODS，采用TPE+CRRT联合应用的方法，降低胆红素、清除炎性介质及内毒素，必须首先使胸腔感染灶彻底的引流、应用强效广谱抗生素及营养支持等结合措施，才能使患者很快脱离危险，得以康复。随访4个月无异常发现，预后良好。