胃、十二指肠溃疡（The ulcer of stomach and duodenum）

　　是消化道常见的慢性病，好发于20－50岁。胃溃疡发病率较十二指肠溃疡少，两者之比约为1：5·6。临床表现主要是上腹部疼痛。具有周期性、节律性及反复发作的特点。还有恶心呕吐、返酸、嗳气等症状，严重者可并发胃肠穿孔、大出血、幽门梗阻及恶性变。病理改变主要是粘膜溃烂，可侵及粘膜下层，亦可深达肌层。如深达浆膜层时，称穿透性溃疡。已穿破浆膜，则为穿孔。急性穿孔并发气腹与腹膜炎；慢性穿孔则在近穿孔处浆膜有纤维素性炎症，与附近的脏器以及网膜粘连。慢性溃疡周围因纤维组织增生而具坚硬性，为胼胝性溃疡。深层溃疡愈合后，多留有疤痕，使胃、十二指肠变形。溃疡大小不等。胃溃疡直径约5－20mm、深径5－10mm。溃疡口部四周呈炎变，粘膜水肿明显。溃疡多为单发，少数多发，如胃与十二指肠溃疡同时发生则称复合性溃疡。胃溃疡好发于小弯，十二指肠溃疡常发生于球部。钡餐检查可明确溃疡部位、大小、并发症以及其发展治愈过程。

　　X线表现：

　　（1）龛影（Niche）：钡剂充填于溃疡内所显示的钡斑影称为龛影。溃疡的直接征像是龛影。正位观时，龛影呈圆形或椭圆形，边缘一般光滑整齐。如钡剂过多，则被掩盖看不见，适当加压分开钡剂时，仍有钡斑影继续存在，即正位观的龛影。侧位观即切面观时，龛影可呈底宽颈窄的乳头状，或底窄口宽的圆锥状，由胃腔向外凸出。常因周边肿胀及粘膜下层肌肉收缩。显得龛影较深，向腔外凸出更明显。溃疡口部与胃腔连接处因肿胀狭窄时，形成窄颈征（图5－21）。胃溃疡在小弯附近，多显示为侧位观的龛影。胃溃疡龛影大小一般为1cm左右，大于2.5cm或4cm者称为大型或巨大溃疡。十二指肠龛影大小多为0.3cm左右，多位于球部后壁或前壁，加压点片显示正位观龛影呈斑点状，因周围肿胀，常有环形透光区。龛影的侧位像以左前斜位较满意，是为腔外的钡影突出，气钡双重造影使钡斑衬托更清楚（图5－22）。

　　（2）龛影附近改变：①粘膜水肿：溃疡周围由于炎症肿胀，正位观龛影周围常出现环形透光区称为月晕征（图5-23），其外缘逐渐消失在正常影像内，可随加压而略有变化。侧位观视疡口部的肿胀程度不同，可出现前述的窄颈征。如颈部有宽约0.5cm、边界光滑的密度减低区，状如颈部戴有项圈，称为项圈征（图5-24）。如宽约1-2mm透光线则为粘膜线

　　②粘膜皱襞集中：慢性溃疡因纤维组织增生及瘢痕收缩，可见邻近粘膜皱襞向龛影处牵引集中（图5-25），呈星芒状，。愈合过程中龛影逐渐缩小变浅，以至消失，仅见星芒状或放射状瘢痕。

向龛影集中，小弯缩短

　　③器官变形：十二指肠溃疡常见球部变形（Bulb deformity）。因球部较小，溃疡周围的炎症水肿、肌肉痉挛、瘢痕收缩及周围粘连等原因，容易使球部失去正常形态。典型的球部变形呈山字形、花叶形等（图5-26）常见其内有一个钡点状龛影。因溃疡较小，加之变形，故龛影显示率较低（约60％上下）。溃疡愈合后，因炎症或痉挛所引起的变形可恢复正常形态。

球部山字变形，内有小圆形龛影，周围伴月晕征 球部小弯缘龛影，有粘膜皱襞集中 球部花叶状变

　　溃疡引起胃部变形者少见，少数患者因痉挛或瘢痕较著，引起下述胃部变形：胃小弯溃疡时，对侧大弯出现挛或瘢痕性迹，状如B字(图5-27)。当发生瘢痕收缩时，可使小弯缩短，胃窦大弯形成囊状扩张，使胃形如蜗牛。胃窦部溃疡可使胃窦狭窄变形。

　　④幽门梗阻：幽门附近的溃疡常致幽门痉挛，或肿胀狭窄，形成幽门梗阴。X线表现为空腹时胃内有滞留物，钡剂通过幽门困难，胃排空延迟。便阻程度严重者，胃扩张明显，6h后胃内仍残留大量钡剂。

　　针灸刺足三里等穴，可缓解胃及十二指肠的痉挛，便于发现龛影，鉴别痉挛及变形。

　　2．间接征象 多为神经反射引起的功能性改变，不仅见于胃及十二指肠溃疡，也常见于胃炎、胆囊炎等疾患。功能性改变往往比龛影出现得早些，随着溃疡的愈合而恢复正常。间接征象如下，

　　（1）痉挛及张力的改变：痉挛使腔道变窄。例如幽门附近的溃汤及炎症，可引起幽门痉挛及胃窦狭窄。胃小弯溃疡引起环肌挛缩，对侧大弯出现痉挛切迹。十二指肠溃疡常见球部痉挛，钡剂通过很快，球部不能完全充盈，称为激惹征（刺激征）。

　　张力的改变可为增高或减低。胃张力过高时，胃腔缩小呈横位：张力过低时，胃腔扩大松弛而下垂。张力的增减可改变原来的胃型。

　　（2）蠕动的改变：一般在溃疡的早期，多为蠕动亢进，动波深而频。幽门梗阻时蠕动减弱或阵发性增强。在溃疡处的蠕动依溃疡的大小及有无粘连，或减弱消失或跳跃越过。

　　（3）分泌功能的改变：溃疡病时胃分泌增多，特别是在伴有胃炎时，空腹时常有明显的滞留液。

　　（4）动力的改变：即排空快或慢。一般张力过高、蠕动亢进，无幽门痉挛时，排空时间加速；反之，如有幽门痉挛或因瘢痕引起部分性梗阻，则排空时间延迟，6h复查可见胃内有不同程度的钡剂残留。

　　（5）压痛：在龛影处或激或激惹变形十二指肠球部常有局部压痛。

　　3.并发症 常见为溃疡大出血、溃疡穿孔、幽门梗阴、胃窦炎等。大出血时应延迟钡餐检查，一般于停止出血1-2W后再行检查。急性穿孔属急腹症是钡餐检查的禁忌症，慢性穿孔性溃疡常在钡餐检查时被发现。

　　（1）胃窦炎：溃疡病合并胃窦炎时，钡餐显示胃窦粘膜皱襞排列紊乱，皱襞增粗大于胃体粘膜皱襞的宽度。炎症使胃窦激惹，常处于半收缩状态，不能完全舒张，表现窦腔变窄。但其粘膜皱襞仍在，形态也可随蠕动而略有变化，根据这两点可以和胃窦的癌性狭窄相鉴别。

　　（2）慢性穿孔：溃疡穿透肌层及浆膜层，并穿入邻近和其粘连的组织或脏器（胰、肝），称为慢性穿孔性溃疡，其龛影深而大，呈囊袋状，内有液气潴留。立位投照时为向胃外突出的囊腔，内有密度不同的三层阴影；上层为透光的气体，中层为液体并有液平面，下层为密度大的钡剂。这种胃旁囊袋状影的三层阴影，是慢性穿孔性溃疡的典型表现。如果卧位投照时，只见一团钡影，周围可有一圈透光区，无上述三层阴影特征。