作者：汪学伦，张庆仪，祝建勇

　　【摘要】  目的  探讨自发性肝破裂出血的原因和诊治策略。方法  回顾性研究42例自发性肝破裂病例，分析肝破裂出血的原因以及诊治方式。结果  采取开腹手术止血39例，介入手术止血3例。出血原因包括原发性肝癌破裂、肝血管瘤破裂、肝硬化结节破裂、肝腺瘤破裂、肝脂肪瘤破裂、肝紫斑病破裂和继发性肝癌破裂。结论  原发性肝癌和肝硬化结节破裂出血预后凶险。手术止血是救治自发性肝破裂的主要方法，对于肝占位性病变，应综合考虑，力争行肝切除术。

　　【关键词】  肝；破裂；自发性；治疗

　　自发性肝破裂（spontaneous hepatorrhexis，SH）临床较为少见，但起病急骤，发展迅猛，易导致失血性休克，诊治亦较困难。自1996年6月～2006年2月，我院共收治42例自发性肝破裂出血的病例，现就其破裂原因和诊治情况进行回顾性分析如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组共42例，男32例，女10例，年龄14～73岁，平均（43±6.8）岁。全组病例均诉不同程度的腹痛，部分病例伴随恶心、呕吐及腹胀等症状；36例呈贫血貌，31例表现为失血性休克，24例腹膜炎体征阳性，38例腹腔穿刺抽出不凝血。入院前有明确肝炎病史者26例，长期口服避孕药者3例。腹部彩超和（或）上腹部CT提示腹腔积液、肝占位性病变和（或）肝硬化。肝功能提示Child A级9例，B级23例，C级10例；甲胎蛋白（AFP）检测阳性23例。全组病例均经病理确诊，结果为原发性肝癌30例，肝血管瘤4例，肝硬化3例，肝腺瘤2例，肝脂肪瘤、肝紫斑病和继发性肝癌各1例。

　　1.2  手术方式及预后  介入手术治疗3例，包括2例原发性肝癌和1例继发性肝癌，经股动脉超选择性肝动脉化疗栓塞止血成功，但均未生存超过10个月。

　　开腹手术方式：（1）单纯缝扎术3例；（2）缝扎+肝动脉结扎术7例；（3）填塞+肝动脉结扎术3例；（4）肝部分切除术16例；（5）左外叶切除术5例；（6）左半肝切除术4例；（7）右半肝切除术1例。全组中仅1例肝硬化结节破裂出血行C手术止血失败，行（1）、（2）手术分别有2例原发性肝癌患者死于术后再出血，行（2）手术有1例肝癌、1例肝硬化死于术后肝功能衰竭。行规则性或不规则性肝切除术26例均成功止血，但有1例行（6）手术死于肝功能衰竭，11例生存期超过1年。

　　2  讨论

　　SH绝大多数为原发性肝癌破裂，但尚有少部分为肝良性占位和肝硬化结节破裂。单就肝破裂而言诊断较为容易，可从病史、症状、体征、实验室和影像学检查上着手，一般不难得出诊断。以下根据不同病因导致SH分别探讨相应的治疗方法。

　　2.1  原发性肝癌破裂  肝癌结节破裂发生率约为8.0%～14.5%，是肝脏自发性破裂的主要原因［1］。因肿瘤张力过高，自发破裂可表现为突发腹痛或肝区痛，肝脏体积增大，出血流入腹腔造成血腹，可出现周围循环衰竭的表现。B超或CT发现肝包膜下液性暗区，或腹腔内抽出不凝血，即可诊断为肝癌破裂出血。考虑到我国绝大多数原发性肝癌患者合并有肝硬化，肝脏质地较差，一旦破裂应把控制出血、抢救生命放在首位。其次尽可能在多保留健康肝组织的前提下切除癌变组织［2］。故此，我们在积极抗休克的同时，若患者生命体征平稳，Child分级为A或B级，肿瘤又比较局限，且第一和第二肝门及下腔静脉未受侵犯，尽量做急诊肝部分切除术，可行肝段、肝叶或不规则肝切除术。若肝硬化程度重，已有黄疸和（或）腹水，肝功能为Child C级，或巨块型肝癌切除困难，或肿瘤已侵犯肝门或下腔静脉，我们就把止血放在第一位，可行肝动脉结扎术或介入栓塞术。这样既可达到止血的目的，又可阻断肿瘤的动脉供血，抑制肿瘤的生长，为二期手术做准备。结扎或栓塞肝动脉不能有效止血时，还可附加缝扎术，仍有出血时再行填塞术。

　　2.2  肝硬化结节破裂  肝硬化常并发上消化道出血，结节破裂发生血腹的可能性较小，偶有发生也仅见于大结节性肝硬化，常在短期内发生肝衰竭而死亡。此类破裂不宜行肝切除，考虑止血即可，可行填塞、缝合和肝动脉结扎术，但预后仍差。因为这类患者肝硬化多较重，肝组织硬脆，处理不当有可能造成更大范围的出血。肝硬化致血腹还可见于腹膜后曲张的Trietz静脉丛或淋巴管破裂，预后极差。此型血腹唯一肯定性治疗为剖腹探查、出血管道结扎，是否需做门体分流术尚值得探讨［3］。

　　2.3  良性肝占位性病变破裂

　　2.3.1  肝血管瘤破裂  肝血管瘤是来源于间叶组织的良性肿瘤，多为海绵状，质地柔软，充满血液，破裂时出血汹涌，短时间内即可因大量出血而死亡，故破裂是其最危险的并发症［4］。手术时采用Pringle手法阻断肝十二指肠韧带，出血多能得到控制，然后行缝扎或肝动脉结扎术，等患者恢复后再择期手术。注意缝扎裂口时一定要在健康组织间进行，否则会引起更大范围的出血。若患者情况稳定，可行血管瘤切除术。

　　2.3.2  肝腺瘤破裂  肝腺瘤是来源于上皮组织的良性肿瘤，多数腺瘤有包膜，与周围组织界限清楚，质地硬，表面血管丰富，其发生多与育龄妇女口服避孕药有关［1］。对于腺瘤破裂，处理原则同原发性肝癌相似。患者条件好，肿瘤局限，可行肝切除治疗；若出血多、肿瘤大应先行肝动脉结扎或栓塞术，待出血停止后再行二期手术［5］。对于弥漫性或超过半肝的腺瘤，肝移植也是一种选择［6］。

　　2.3.3  肝脂肪瘤破裂  肝脂肪瘤亦是来源于间叶组织的良性肿瘤，临床罕见，多发生于40岁以上的女性。一般无症状，CT对此类肿瘤容易诊断，平扫表现为边界清楚的低密度块影，密度均匀或可见细间隔，增强后无强化，CT值为脂肪密度即可诊断［7］。本组有1例为肝脂肪瘤破裂出血，急诊行肿瘤切除治愈。

　　2.3.4  肝紫斑病破裂  肝紫斑病（hepatic peliosis）亦称紫癜性肝病，为临床罕见病例。病理学特征为肝实质内不规则扩张的圆形或不规则形、直径1～5mm大小的血液滞留腔，腔内壁无囊肿样上皮组织结构［8］。可能的发病机制：（1）血管先天性发育不良、血管扩张；（2）原发性局灶性肝细胞坏死继发充血囊腔形成；（3）肝静脉阻塞性疾病；（4）某些药物，如避孕药或免疫抑制剂等对肝血窦屏障的直接毒性作用［2］。本病临床表现隐匿，确诊需病理诊断，肝功能衰竭及病变破裂出血是其最严重的并发症。本组1例病程长达11天，患者呈重度贫血貌，术中见左半肝及肝Ⅶ段被病变占据，表面遍布扩张迂曲的血管，破口虽不大但出血凶猛，进一步探查发现合并左肝动脉-门静脉左支瘘，行缝扎+肝动脉结扎术后恢复良好。

　　2.4  继发性肝癌破裂  继发性肝癌多为弥散型，虽然比原发性肝癌发展慢，但它也是原发性癌肿的晚期表现，一般多不能切除，预后极差。如果转移癌局限于肝脏的某一叶，患者条件又好，且原发癌已被切除，可考虑行肝部分切除，否则应先行肝动脉结扎或栓塞术止血后再决定后续治疗。

　　【参考文献】

　　1  王宝恩，张定凤。现代肝脏病学。北京：科学出版社，2003.226.

　　2  吴阶平，裘法祖。黄家驷外科学，第6版。北京：人民卫生出版社，2000，955.

　　3  陈达民。腹水病人的血腹。国外医学？消化系疾病分册，1998.18（3）：171-172.

　　4  Corigliano N，Mercantini P，Amodio PM，et al.Hemoperitoneum from a spontaneous rupture of a giant hemangioma of the liver：report of a case.Surg Today，2003.33（6）：459-463.

　　5  Terkivatan T，de-Wilt JH，de-Man RA，et al.Treatment of ruptured hepatocellular adenoma.Br J Surg，2001.88（2）：207-209.

　　6  张海增，邵永孚，吴建雄，等。肝细胞腺瘤9例诊治分析。中国实用外科杂志，2001.21（6）：368-369.

　　7  傅思源，周伟平，姚晓平，等。肝脏脂肪瘤的诊断和治疗。肝胆外科杂志，2002.10（2）：94-95.

　　8  Steinke K，Terraciano L，Wiesner W.Unusual cross-sectional imaging findings in hepatic peliosis.Eur Radiol，2003.13（8）：1916-1919.