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实践技能——胸腔穿刺术

2008-07-04 14:48 医学教育网
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   [适应证]

   胸腔积液性质不明者,作诊断性穿刺;大量胸水压迫,导致呼吸循环障碍者;结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者;脓胸、脓气胸患者;肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者;外伤性血气胸;脓胸或恶性胸水需胸腔内注入药物者。

   [禁忌证]

   病情危重,有严重出血倾向,大咯血,穿刺部位有炎症病灶,对麻醉药过敏。

   [用品]

     胸腔穿刺包l件,内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50m1注射器、纱布、孔巾和换药碗,无菌试管数只(留送常规、生化、细菌、病理标本等,必要时加抗凝剂)。

   [方法]

   1、患者反向坐于靠背椅上,双手臂平置于椅背上缘,头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜坡卧位,病侧手上举,枕于头下,或伸过头顶,以张大肋间。

   2、穿刺部位宜取胸部叩诊实音处,一般在肩胛下角线第7~9肋间,或腋中线第5~6肋间穿刺。包裹性积液,宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。

   3、术者戴口罩和无菌手套,助手协助打开胸穿包,穿刺部位依常规消毒、铺巾,局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。

   4、检查穿刺针是否通畅,如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指与中指固定穿刺处皮肤,右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入,当穿过壁层胸膜时,针尖抵抗感突然消失,然后接注射器,放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针,并随时夹闭乳胶管,以防空气进入胸腔。

   5、抽液完毕,拔出穿刺针,盖以无菌纱布,胶布固定,嘱患者卧床休息。

   [注意点]

   1、术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程,以消除其顾虑,取得配合。

   2、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针,不可斜向上方,以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。

   3、抽液量。抽液不可过多过快,严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液50~200ml,以减压为目的者,第一次不超过800ml,以后每次不超过1200mL。

   4、穿刺中患者应避免咳嗽及转动,必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗,甚至昏厥等胸膜反应,应即停止抽液,拔出穿刺针,让患者平卧,必要时皮下注射1:1000肾上腺素0、3~0、5ml。

   5、需要向胸腔内注入药物时,抽液后接上备好盛有药液的注射器,将药液注入。

   6、严重肺气肿、广泛肺大泡者,或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者,胸腔穿刺宜慎重

  [问答]

  1、胸腔穿刺的目的是什么?

  答:①诊断性穿刺,确定胸腔内有无液体(或气体),并将穿刺液送化验室及病理检查,以确定积液的性质和病因;②治疗性穿刺通过抽液或抽气,减轻胸腔压迫症状,促进液体(或气体)吸收,或胸腔内注入药物(抗生素或链激酶等)治疗。脓胸患者,可进行反复穿刺抽脓引流,配合灌洗(如用2%碳酸氢钠溶液)及胸腔内注药治疗。

  2、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针?

  答:主要是避开肋间神经及血管,因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行,经肋骨下缘穿刺容易损伤血管及神经。

  3、为什么胸腔穿刺抽液量,每次不应超过600~1000毫升?

  答:胸腔穿刺抽液量过多、过快,胸腔内压突然下降,肺血管扩张,液体渗出增多可造成急性肺水肿。

  4、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现?如何处理?

  答:胸膜反应的表现为胸腔穿刺过程中,病人出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢体发凉、昏厥等。发现胸膜反应,应立即停止抽液,让患者平卧,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5毫升或静脉注射葡萄糖液,观察血压、脉搏。

  5、为什么胸腔穿刺抽液、抽气,选择穿刺部位不同?

  答:由于重力关系。坐位或半卧位时,气体集中在胸膜腔上方,液体则集中在胸腔下部,故穿刺抽气穿刺点应选择在胸腔上部,即患侧锁骨中线2肋间或腋中线4~5肋间,而抽液则选择在胸腔下部实音明显部位。

  6、胸腔穿刺有哪些并发症?如何处理?

  答:除胸膜反应外,尚可并发血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。

  血胸多由于针头与胸壁不垂直或进针部位不恰当(靠近肋骨下缘进针),刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液,应停止抽液,观察血压、脉搏、呼吸变化。

  气胸量少者多由于胶管未夹紧,漏入空气所致,量少不必处理量较多可以抽出,明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致,需严密观察,并按气胸处理。

  穿刺口出血,可用消毒棉球按压止血。

  胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染,需用抗生素治疗,大量脓胸可行闭式引流。

  空气栓塞少见,多见于人工气胸治疗时,病情危重,可引起死亡。

  7、气胸治疗时,如何选择胸腔穿刺抽气减压或闭式引流?

  答:穿刺抽气减压适合于治疗闭合性气胸,对开放性气胸及张力性气胸,胸腔穿刺抽气只起暂时性减压作用,不能根本解决问题。开放性气胸及张力性气胸,一般需采取胸腔插管闭式水封瓶引流;对破口不愈合、肺脏持久不复张者,必要时尚需采用持续负压抽吸治疗。

  8、脓胸时如何选择穿刺抽脓或插管闭式引流?

  答:穿刺抽脓适合于脓液较稀,容易抽出患者,于抽脓时可注入2%碳酸氢钠溶液或生理盐水反复冲洗胸腔,然后注入抗生素及链激酶,使脓液变稀,易于抽出,但并支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔,以免感染播散及窒息。脓液粘稠不易抽出或大量脓液者,应采用插管闭式水封瓶引流,尽早排出脓液,避免造成慢性脓胸进行胸膜剥离手术治疗。

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