妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响

　　妊娠本身并不增加对肝炎病毒的易感性，但因为妊娠期新陈代谢率高，营养物质消耗增多，糖原储备降低；妊娠早期食欲不振，体内营养物质相对不足，蛋白质缺乏，使肝脏抗病能力降低；妊娠期肾上腺皮质、卵巢、胎盘产生多量雌激素等需在肝内灭活，并妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄；胎儿代谢产物需经母体肝内解毒；分娩时体力消耗、缺氧，酸性代谢物质产生增加以及产后失血等因素，加重肝脏负担，使病毒性肝炎病情加重、复杂，增加诊断和治疗的难度，重症肝炎及肝昏迷的发生率较非妊娠期高37～65倍。妊娠并发症引起的肝损害，极易与急性病毒性肝炎混淆使诊断难度增加。

　　病毒性肝炎对母儿的影响

　　（1）对围生儿的影响：欧美国家报告乙型肝炎除引起早产的几率增高以外，对围生儿无其它影响。但国内的文献一般认为妊娠合并病毒性肝炎使流产、早产、死胎、死产的发生率均明显增高，新生儿患病率及死亡率也增高。有报道肝功能异常的围生儿死亡率高达46％。妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发生率约高2倍。近年研究发现病毒性肝炎与唐氏综合征（Down，ssyn-drome）的发病密切相关。妊娠期患病毒性肝炎，胎儿可通过垂直传播而感染，尤以乙型肝炎母婴传播率较高。婴儿T细胞功能尚未完全发育，对HBsAg有免疫耐受，容易成为慢性携带状态。围生期感染的婴儿，有相当一部分将转为慢性病毒携带状态，以后容易发展为肝硬化或原发性肝癌。

　　（2）对母体的影响：妊娠并发症、合并症发生率增加：妊娠早期合并急性病毒性肝炎，可使早孕反应加重；妊娠晚期合并急性病毒性肝炎，可能因为醛固酮的灭活能力下降，使得妊娠期高血压疾病的发病率增加；分娩时因凝血因子合成功能减退，容易发生产后出血。妊娠晚期发生急性病毒性肝炎重症率及死亡率较非孕妇女高。有资料报道，重症肝炎的发生率为非孕妇女的66倍，在肝功能衰竭基础上，以凝血功能障碍所致的产后出血、消化道出血、感染等为诱因，最终导致肝性脑病和肝肾综合征，直接威胁母婴安全。另外，妊娠期雌激素水平升高，部分孕妇出现“肝掌”、“蜘蛛痣”，并随妊娠进展加重，分娩后4～6周后可消失。

　　肝炎病毒的垂直传播

　　（1）甲型病毒性肝炎：甲型肝炎病毒一般不通过胎盘传给胎儿。故垂直传播的可能性极小，孕期患甲肝不必人工流产或引产。但分娩过程中接触母体血液、吸入羊水或受粪便污染可使新生儿感染。

　　（2）乙型病毒性肝炎：孕妇患乙型病毒性肝炎极易使婴儿成为慢性乙型肝炎病毒携带者，母婴传播引起的HBV感染在我国约占婴幼儿感染的1/3，40％～50％的慢性HBsAg携带者是由母婴传播造成的。婴儿能否感染主要与以下因素有关：①母亲发生乙型肝炎的时间：妊娠早、中期发病者婴儿感染率仅6.2％，而妊娠晚期直至产后2个月内患病者，其婴儿感染率达70％；②孕妇HBsAg携带情况：当孕妇HBsAg阳性时，婴儿感染率在欧美国家不超过l5％，而我国、日本等多在40％以上，提示这种差异与种族与地区有关，但更与病毒复制情况有关。一般认为，母亲外周血HBsAg滴度及HBVDNA阳性率越高则婴儿感染率越高。此外，感染肝炎病毒的时间越接近妊娠晚期、羊水中存在HBsAg，且产程越长，胎儿感染率越高。弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒等感染，导致胎盘裂隙形成，胎盘屏障功能破坏，亦可增加HBV感染的可能性。艾滋病病毒感染同样会增加HBV的感染率。HBV母婴传播有3种途径：

　　1）宫内传播：HBV宫内感染率为9.1％～36.7％。宫内传播的机制尚不清楚，可能由于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成。

　　2）产时传播：是HBV母婴传播的主要途径，占40％～60％。胎儿通过产道时吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩过程中子宫收缩使胎盘绒毛破裂，母血漏入胎儿血循环。只要有10ml母血进入胎儿体内即可使胎儿感染。

　　3）产后传播：与接触母乳及母亲唾液有关。据报道，当母血HBsAg、HBeAg、抗HBc均阳性时母乳HBV-DNA出现率为100％，单纯HBsAg阳性时，母乳HBV-DNA出现率为46％左右。

　　（3）丙型病毒性肝炎：国外文献报道丙型肝炎病毒在母婴问垂直传播的发生率4％～7％。

　　当母血清中检测到较高滴度的HCV-RNA（超过l0⁶拷贝/ml）时，才发生母婴传播。妊娠晚期患丙型肝炎，约2/3发生母婴传播，受感染者约l/3将来发展为慢性肝病，许多发生宫内感染的新生儿在生后一年内自然转阴。

　　（4）丁型病毒性肝炎：乙型肝炎和丁型肝炎可以同时混合感染，也可在HBV携带基础上重叠感染。近年发现HBV标志物阴性、HDV阳性母亲的新生儿也可能发生HDV感染。传播途径与HBV相同，经体液、血行或注射途径传播。与HBV相比，母婴传播较为少见。在感染HBV基础E重叠HDV感染，易发展为重症肝炎。

　　（5）戊型病毒性肝炎：通过粪口途径传播，水及食物被污染可引起暴发流行。目前已有母婴问传播的病例报告。孕妇一旦感染易转成重症，妊娠晚期发生急性感染后母亲的死亡率可达15％～25％，其抗原检测较困难，而抗体出现较晚，因此在疾病的急性期有时难以诊断，即使抗体阴性也不能排除诊断。

　　（6）庚型肝炎和输血传播病毒（己型）引起的肝炎：己型肝炎主要经输血传播；庚型（HGV）肝炎可发生母婴传播。但有人认为，HGV母婴传播虽较常见，但婴儿感染HGV后并不导致肝功能紊乱。慢性乙、丙型肝炎患者易发生HGV感染。