【发病机制】

　　（一）结核菌感染的宿主反应及其生物学过程

　　结核菌入侵宿主体内，从感染、发病到转归均与多数细菌性疾病有显著不同，宿主反应具有特殊意义。结核菌感染引起的宿主反应分为4期。

　　①起始期：入侵呼吸道的结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬。因菌量、毒力和巨噬细胞非特异性杀菌能力的不同，被吞噬结核菌的命运各异。若在出现有意义的细菌增殖和宿主细胞反应之前结核菌即被非特异性防御机制清除或杀灭，则不留任何痕迹或感染证据。如果细菌在肺泡巨噬细胞内存活和复制，便扩散至邻近非活化的肺泡巨噬细胞和形成早期感染灶；

　　②T细胞反应期：由T细胞介导的细胞免疫（CMI）和迟发性过敏反应（DTH）在此期形成，从而对结核病发病、演变及转归产生决定性影响；

　　③共生期：生活在流行区的多数感染者发展至T细胞反应期，仅少数发生原发性结核病。大部分感染者结核菌可以持续存活，细菌与宿主处于共生状态。纤维包裹的坏死灶干酪样中央部位被认为是结核杆菌持续存在的主要场所。低氧、低pH和抑制性脂肪酸的存在使细菌不能增殖。宿主的免疫机制亦是抑制细菌增殖的重要因素，倘若免疫损害便可引起受抑制结核菌的重新活动和增殖；

　　④细胞外增殖和传播期：固体干酪灶中包含具有生长能力、但不繁殖的结核菌。干酪灶一旦液化便给细菌增殖提供了理想环境。即使免疫功能健全的宿主，从液化干酪灶释放的大量结核杆菌亦足以突破局部免疫防御机制，引起播散。

　　（二）科赫现象、CMI和DTH

　　用结核菌注入未受过感染的豚鼠皮下，经10-14日后出现注射局部产生肿结，随后溃烂，形成深溃疡，很难愈合，并且进一步发展为肺门淋巴结肿大，终因全身播散而死亡。结素试验呈阴性反应。但对3～6周前受染、结素反应转阳的豚鼠注射同等量的结核菌，2-3日后局部呈现剧烈反应，迅速形成浅表溃疡，以后较快趋于愈合，无淋巴结肿大和周身播散，动物亦无死亡。

　　此即科赫（Koch）现象，其解释是前者为初次感染，机体无DTH，亦无CMI；后者由于事先致敏，出现剧烈的局部反应，是DTH的表现，而病灶趋于局限化，则为获得CMI的证据。科赫现象同临床上儿童原发性肺结核与成人继发性肺结核表现的差异是一致的。

　　　　它们在细菌周围聚集，变为类上皮细胞或朗格汉斯细胞，形成特征性结核结节，使病变局限化。与CMI相伴的DTH是结核病免疫反映另一种形式，长期以来认为二者密不可分，只是表现形式不同。近年来大量的研究表明，DTH和CMI是两种不同的免疫学反应，虽然有些过程和现象相似，但两者本质不同。①刺激两种反应的抗原不同，结核菌核糖体RNA能激发CMI，但无DTH；结核蛋白及脂质D仅引起DTH，而不产生CMI；②介导两种反应的T细胞亚群不同，DTH是由T町H细胞介导的，而介导CMI的主要是Th细胞，Tc在两种反应都可以参与作用；③菌量或抗原负荷差异和Th1/Th2偏移，感染结核菌后机体同时产生Th1+Th2介导的免疫反应，在菌量少、毒力低或感染早期Th1型反应起主导作用，表现为CMI为主；而菌量大、毒力强或感染后期，则向Th2型反应方向偏移，出现以DTH为主的反应；④起调节作用的细胞因子（cyrokines，CKs）不同，如前所述调节CMI的CKs很多，而DTH引起组织坏死的主要是TNF；⑤对结核菌的作用方式不同，CMI通过激活巨噬细胞来杀灭细胞内吞噬的结核菌，而DTH则通过杀死含菌而未被激活的巨噬细胞及其邻近的细胞组织，以消除十分有利于细菌生长的细胞内环境。关于DTH是否对抗结核保护反应负责或参与作用，在很大程度上取决于DTH反应的程度。轻度DTH可以动员和活化免疫活性细胞，并能直接杀伤靶细胞，使感染有结核菌的宿主细胞死亡而达到杀菌功效。比较剧烈的DTH则造成组织溃烂、坏死液化和空洞形成，已被吞噬的结核菌释放至细胞外，取得养料，从而进行复制和增殖，并引起播散。所以DTH虽然参与抗结核免疫，但总体上DTH的免疫损伤超过免疫保护作用。