概述

　　西医

　　肺炎（pneumonia）是肺实质的炎症，可由多种病原体引起，如细菌、真菌、病毒、寄生虫等，其它如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。肺炎是常见病，在各种致死病因中居第五位，老年或机体免疫力低下者（用免疫抑制剂、器官移植、肿瘤、糖尿病、尿毒症、嗜酒、药瘾或久病体衰者）伴发肺炎时，病死率更高。临床主要症状为寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛等。肺炎可按病原学分类，也可按解剖部位分为大叶性、小叶性、间质性肺炎。现临床多采用前者，亦可将二者结合起来分类。

　　诊断标准

　　急性细菌性肺炎的诊断标准

　　1.发病急剧，有寒战、高热、咳嗽、咳脓性或血性痰，严重者出现休克症状，肺部有实变体征和湿性啰音。

　　2.血液白细胞计数及中性粒细胞均增高。X线表现可见分布于肺叶段的炎性阴影，也有呈大片絮状、浓淡不等的阴影，在一侧或两侧肺。

　　3.痰直接涂片和培养可以确定病原体。

　　4.当疾病早期肺实变征尚未出现时，或病变部位较深、肺部体征不明显，或发生在老、幼年人，或表现为某些非特异性症状时，诊断不易。临床上如遇到不明原因的休克、不明原因的突发寒战、高热伴有呼吸道症状者，均应考虑到肺炎的可能。

　　中医

　　本病属中医风温、咳嗽、肺热病、肺炎喘嗽等病证范畴。中医认为，肺炎常因劳倦过度、醉后当风等人体正气不足之时，感受风热之邪或风寒之邪入里化热所致。邪伤肺卫，风邪束表，卫气郁闭，故见恶寒发热；肺气失宣，故咳嗽、气喘；肺不布津、聚而为痰，伤于寒邪则为白稀痰，伤于热邪或寒邪化热则见白粘痰或黄痰。邪气阻滞肺络，则致胸痛。邪伤肺络，可见咯血。若邪气过盛，正不胜邪，邪气入里，内传营血，则面唇青紫或衄血发斑；甚则邪热内陷、逆传心包、蒙闭心窍，出现神昏谵语或昏愦不语。若邪热郁闭不宣，热深厥深，四末厥冷。若治疗得当，邪退正复，可见热病恢复期阴虚津伤之低热，手足心热或口干舌燥之证候。

　　中西医结合治疗的原则与方法

　　肺炎为常见病，因多种致病因素侵入呼吸道而致。由病原微生物引起者，宜采用中西医结合疗法，针对病原菌选择抗生素，并结合中医辨证治疗。而在病之后期，则应采用中药为主，以调节人体免疫力，巩固治疗效果。

　　中西医综合治疗

　　一般措施

　　患者宜卧床休息，注意保暖，进食易消化食物。发热者应多饮水，必要时静脉补液。高热者应物理降温或用退热药。有气急、紫绀等缺氧症状者，以鼻导管给氧。刺激性咳嗽剧烈者可给可待因15～30mg，每日2～3次。祛痰可用氯化按、棕色合剂。医学教育网搜集整理

　　西医治疗

　　抗生素的应用

　　抗生素可用于各种细菌性肺炎以及预防病毒性肺炎合并细菌感染，针对致病菌并结合药敏试验用药。

　　（1）肺炎球菌肺炎：首选青霉素G.成年轻症患者80万U，肌注，每日三次。较重者，宜240万至480万U，静脉滴注、每6小时一次，重症及并发脑膜炎时，加至每日1000～3000万U均分4次静脉滴注。或用第一代或第二代头孢菌素，如头孢噻吩、头孢唑啉、头孢羟唑等。青霉素及头孢类用药前均应做皮肤过敏试验。对青霉素过敏者，轻症可用红霉素，每日1.5g，静脉滴注；或用林可霉素，每日2g，静脉滴注。病情好转后可口服复方磺胺甲基异噁唑；每日2次，每2片；或头孢氨苄0.5g，每6小时一次。

　　（2）院外感染病例：可用青霉素G，每日300～1000万U，分4次肌注或静滴。对于院内和部分院外感染耐青霉素的葡萄球菌者，应投予β-内酰胺抗生素，如苯唑青霉素、邻氯青霉素，每日4～6g，分2次肌注或静滴。还可用万古霉素每日1～2g静滴。红霉素、林可霉素或氯林可霉素也有一定疗效，头孢类抗生素也可试用于耐青霉素的菌株。氨基糖甙抗生素可与上述药物合用，并发脓胸、脑膜炎、心内膜炎以及肾、脑、心肌转移性脓肿时，每天可用青霉素G1000～3000万U，分4～6次静滴。

　　（3）克雷白杆菌肺炎：首选氨基糖甙类抗生素，如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素等。氧哌嗪青霉素、硫苯咪唑青霉素与氨基甙类联用效果较好。重症宜加用头孢菌素类如头孢羟唑、头孢甲氧噻吩、头孢氨噻肟等。部分病例使用氯霉素、四环素及复方新诺明亦有效。

　　（4）其它革兰阴性杆菌肺炎：

　　绿脓杆菌肺炎病死率高，宜联合使用抗生素。羧苄青霉素每日20～30g静滴、硫苄青霉素或肤苄青霉素每日8～12g静滴或羧噻吩青霉素每日10～18g静滴。与一种氨基甙类抗生素（庆大霉素每日16～24万U，或丁胺卡那霉素每日0.4～0.8g每日分两次肌注）合用。第三代头孢菌素如头孢哌酮、头孢噻甲羧肟对绿脓杆菌有效。

　　流感嗜血杆菌肺炎，首选氨苄青霉素，每日4～6g，分次静滴。红霉素或氨基大甙类药物可与其合用。严重者或对上述药物耐药者，可选用第三代头孢如头孢氨噻肟或羟羧氧酰胺菌素，每日150mg/kg静滴。

　　治疗肠杆菌科细菌肺炎（如大肠杆菌、产气杆菌、阴沟杆菌等）时、应参考药敏试验选择药物。一般采用氨苄青霉素、羧苄青霉素，并联合应用一种氨基甙类抗生素，也可联合氯霉素和链霉素。必要时用头孢唑啉、头孢羟唑或头孢氨噻肟。

　　治疗阴性杆菌肺炎时，宜大剂量、长疗程、联合用药，并以静脉滴注为主。可辅用雾化吸入，充分进行痰液引流，还要加强营养支持。

　　（5）军团菌肺炎：首选红霉素，每日1～2g，分次口服。重症者静脉给药，用药2～3周。可加用利福平，每日100mg/kg，顿服；强力霉素，每日200mg，顿服，疗程3周以上。氨基甙类和青霉素、头孢菌素类对本病无效。

　　（6）厌氧微生物所致肺炎：对革兰染色阳性厌氧菌感染者，青霉素有效，每日600～1000万U，分4次静滴，但脆性厌氧杆菌则多耐药。氯林可霉素对各种厌氧菌均有效。灭滴灵对厌氧菌亦有效，400mg，每日三次，口服，5～7天为一疗程，氯霉素亦可选用，院内感染者应与氨基甙类联用。

　　（7）肺炎支原体肺炎：首选红霉素0.3g，每日4次。亦可用交沙霉素，0.4g，每日4次。

　　（8）肺部真菌感染：

　　①肺念珠菌病：轻症患者在中止诱因（如广谱抗生素、激素、免疫抑制剂和体内放置的导管）后，常能自行好转。重症须用二性霉素B治疗。开始时每日1mg置5%葡萄糖水中缓慢避光静滴，逐步增加到每日0.25mg/kg，总量为1～2g。滴流中加用肝素有助于防止血栓性静脉炎。应注意药物副反应如肝肾功能损害、心律不齐、头痛、消化道不适及寒颤、发热等。亦可用5-氟胞嘧啶，每日口服50mg/kg，1～3个月。该药有胃肠道不适、药物热、骨髓抑制和肝功损害等副作用。还可用酮康唑每日口服0.2～0.4g，偶有肝功能减损，较长期服药者应定期查白细胞和肝功能。

　　②肺曲菌病：可用二性霉素，也可用5-氟胞嘧啶或羟二脒（口替）。变态反应型肺曲菌病可加用糖皮质激素或支气管解痉剂。曲菌球病灶局限且反复大量咯血者可行手术切除，抗真菌药物效果不佳。

　　③肺放线菌病：治疗用较大剂量青霉素，每日200～600万U分4次静滴，疗程数月至半年。重症每日1000～3000万U分4次静滴。其它抗生素如红霉素、林可霉素、氯林可霉素和利福平亦有效。有胸壁脓肿或脓胸时，则应切开引流。治疗奴卡菌病用磺胺嘧啶，每日4～8g，分次口服，疗程1～2个月。对并发脑脓肿、皮下脓肿或脓胸者，则应行外科治疗。

　　（9）病毒性肺炎：病毒性肺炎合并有细菌感染时，可结合药敏试验结果用药。

　　并发症的治疗

　　对有脓胸、化脓性脑膜炎等应穿刺引流排脓。中毒性心肌炎、肺水肿、呼吸衰竭、肾功能衰竭，参阅有关章节。对于休克型肺炎，在抗感染的同时，予以补充血容量、纠正酸中毒、应用激素和血管活性药物等治疗。

　　中医治疗

　　辨证治疗

　　1.辨证分型治疗

　　（1）邪袭肺卫：

　　证候：发病急骤，发热，恶寒，无汗或少汗，咳嗽，痰白或黄，口渴，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。

　　证侯分析：因肺的卫外功能减弱，风寒或风热之邪侵袭人体，首先犯肺，卫气郁闭，故见发热、恶寒，无汗或少汗；肺气不宣，则见咳嗽；气不布律，凝聚为痰；若感风热之邪，则见痰黄、粘稠，口干渴；若感风寒之邪，则见咳痰清稀，口不渴。舌苔薄白或黄、脉浮或数均为风邪袭表之征。

　　治法：疏风解表，宣肺化痰。

　　方药：三拗汤或桑菊饮加减。三拗汤用于外感风寒之邪。方中麻黄、杏仁、甘草可宣肺散寒。如寒邪化热，证见发热汗出、咳嗽、痰黄，则可用麻杏石甘汤，用以解表情热、宣肺止咳。桑菊饮用于外感风热之邪，方中桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉解表，桔梗、杏仁、甘草、芦根宣肺止咳、清热生津。内热盛加黄芩、鱼腥草清肺泄热；口渴咽干者，可加沙参、花粉清热生津。

　　（2）痰热壅肺：

　　证候：高热不退，咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，胸痛，呼吸气促，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。

　　证候分析：如果表邪不解而入里，则肺失清肃，痰热壅阻肺气，肺卫郁闭而见身热不退，咳嗽，咳吐黄稠粘痰；热伤肺络，故胸痛。热伤津液而见口渴，小便黄赤，大便干燥。舌红苔黄、脉洪数或滑数均为痰热壅肺之征。

　　治法：清热化痰止咳。

　　方药：麻杏石甘汤合《千金》苇茎汤加减。方中麻黄、杏仁宣肺化痰，配石膏可清泄肺热，芦根、薏苡仁、杏仁、桃仁、冬瓜仁清热化痰解毒。若痰热盛，可加鱼腥草、瓜蒌、黄芩等加强清热解毒之功。

　　（3）热毒内陷：

　　证候：高热不退，咳嗽气促，痰声漉漉，烦躁，谵语，甚则四肢厥冷，舌红绛，苔黄而干，脉细数。

　　证侯分析：热邪内入营血，热闭心包，故身热不退；热扰心神，则心烦或谵语；热伤津液，故苔黄而干、脉细数。热邪内郁，阳气不展，四肢失去温煦，故见四肢厥冷。

　　治法：清热解毒，清心开窍。

　　方药：清营汤加减。方中犀角、生地、丹参清营凉血，配伍竹叶、黄连、银花、连翘清热解毒，使营分邪热转出气分而解。麦冬、玄参养阴清热。若见烦躁、谵语，可加服紫雪丹，以加强清热熄风之功。

　　（4）正虚邪恋：

　　证候：咳嗽，低热，自汗出，手足心热，舌红，苔薄黄，脉细数。

　　证候分析：正邪交争，邪气已去大半，正气亦见不足，故见热势不高，咳嗽无力；气虚卫外不固而见自汗出；热邪伤阴，阴虚内热而见手足心热，舌红苔薄黄、脉细数亦为气阴两虚、邪热未解之征。

　　治法：养阴清热，润肺化痰。

　　方药：竹叶石膏汤加减。方中半夏、石膏、竹叶清余热化痰止咳，人参、麦冬、甘草、粳米益气养阴。可随症加沙参、生地、地骨皮以增养阴清虚热之功，或加入杏仁、桑白皮、瓜蒌皮以加强化痰止咳之力。

　　（5）正虚欲脱：

　　证候：体温骤降，额出冷汗，面色苍白，口唇青紫，呼吸短促，脉微细。

　　证候分析：热毒内陷，正不胜邪，正气欲脱，阳气耗散，阴液耗竭，而见凶险之象。气无所主故见呼吸短促、面色苍白。阴阳离绝，故见体温骤降、额出冷汗。气虚无以行血而见口唇青紫。

　　治法：回阳救逆，益气养阴。

　　方药：参附汤合生脉散。方中人参、附子益气回阳救逆，人参、麦冬、五味子益气养阴，共奏回阳固脱之功。

　　中成药治疗

　　（1）羚羊清肺丸，2丸，每日2次，用于咳嗽、痰黄、发热者。

　　（2）止咳桔红丸，2丸，每日2次，用于痰热壅肺者。

　　（3）养阴清肺丸，2丸，每日2次，用于正虚邪恋，咳嗽无力者。

　　（4）鱼腥草煎剂，鱼腥草500g，浓煎成100ml溶液，每次30ml，每日3次，用于大叶性肺炎。

　　（5）清肺解毒饮，蒲公英、大青叶各25克，水煎服，每日2次，用于咳铁锈色痰或血痰者。

　　非药物疗法及其它治疗方法

　　-针灸

　　针刺（毫针）疗法：可取尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里，每日一次。高热者可用针刺放血，取大椎、十宣穴。

　　耳针可取肾上腺、肺、皮质下等穴为主穴。咳嗽配支气管、交感，喘促者配内分泌、胸，每日一次。

　　-其它

　　（1）吸入疗法：通过雾化器将中药药液喷入呼吸道而达到治疗目的。可用鱼腥草注射液、麻杏石甘汤雾化液等。

　　（2）刮瘀疗法：取胸、背部脊椎两侧和肩肿区，用硬币蘸植物油或白酒，刮至皮肤充血，用于发热神昏者。

　　（3）灌肠疗法：麻黄、知母各10g，石膏50g，杏仁、甘草各10g.上药水煎后，待药温至30℃，灌肠，每次40m1，每日2～4次，可用于小儿重症肺炎热盛者。

　　中西医结合治疗经验及最新治疗进展

　　近年来，中医药在治疗病毒性肺炎和真菌性肺炎方面取得了一定的效果。治疗病毒性肺炎，有报道用一般肺炎的辨证分型方法或用卫气营血辨证法，与西医组比较，效果显著。中药组在治疗总效率、平均退热时间、肺部湿性啰音平均消失时间等方面均优于对照组。对于真菌性肺炎，特别是有严重肝功能损害而不宜使用其它抗真菌药时，大蒜具有很好的效果。口服大蒜浸剂或直接予生蒜瓣均可。实验结果表明：大蒜的有效成分大蒜素对多种球菌、杆菌、病毒、真菌等均有抑制和杀灭作用。另外，有人经过多年的研究发现，病毒性肺炎早期可看到甲皱微循环强烈收缩，血流缓慢、血球凝聚，甚至可使血流完全阻塞，导致微循环严重异常。这些发现为应用活血化瘀法治疗病毒性肺炎提供了客观依据。可在辨证分型或清热解毒、止咳化痰等药物的基础上加用活血化瘀药。这样可纠正血液流变性的异常，改善微循环，利于肺炎的修复。

　　疗效标准

　　急性细菌性肺炎的疗效标准

　　1.治愈标准：体温正常，症状和异常体征消失，血象恢复正常，胸部X线检查病变吸收。

　　2.好转标准：体温正常，症状明显减轻，X线检查肺部病变有吸收好转。

　　预后

　　一般来说，各型肺炎的预后良好。但若有以下因素存在时，预后较差，如年老体弱、免疫缺陷者；原有各种慢性病（如慢性心、肺、肝、肾疾病）者；病变广泛、多叶受累者；并发症严重者，如有周围循环衰竭或见败血症者；或有多种病原菌混合感染者。