概述

　　系统性红斑狼疮 （systemic lupus erythematosus，SLE）是一种以多器官、多系统损害，体内血清具有以抗核抗体为主的大量不同的自身抗体为特征的免疫性疾病。起病多数缓慢，缓解与发作常交替出现。本病在我国的患病率为 1/1000 ，高于西方国家报道的1/2000.以青年女性多见，好发于20~40岁的育龄女性，男女发病率约为1：9.病因和发病机制、免疫异常

　　病因

　　一、遗传
    1. 流行病学及家系调查资料表明 SLE 患者第 1 代亲属中患 SLE 者 8 倍于无 SLE 患者家庭。单卵双胞胎患 SLE 者 5~10 倍于异卵双胞胎的 SLE 发病率。然而，大部分病例不显示有遗传性。

　　2. 易感基因 经多年研究已证明 SLE 易感性与多个基因相关。有 HLA-E 类的 C2 或归 的缺损， HLA-II 类的 DR2 、 DR3 频率异常。它们的异常又和自身抗体种类和症状有关，如 DR2/DQ1（ 与抗 Ro 相关 ） ，DR3/DQ2（ 与抗 Ro、La 相关） ，DR2/DR6（7） （与抗 Sm 相关）。DR4 则减少SLE与狼疮肾炎的易感性。最近认为 HLA 以外的易感基因有 lq23 、 141~ 42 及染色体2、3、4、6等多个部位。总的说来：① SLE 是个多基因病；②多个基因在某种条件 （ 环境 ） 下相互作用而改变了正常免疫耐受性而致病；③基因与临床亚型及自身抗体有一定相关性；④在实验动物中看到有保护性基因。

　　二、环境因素
    1. 阳光 紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。

　　2. 药物药物致病可分成两类，第一类是诱发SLE症状的药物如青霉素、磺胺类、保太松、金制剂等。这些药物进入体内，先引起变态反应，然后激发狼疮素质或潜在SLE患者发生特发性SLE，或使已患有的SLE的病情加剧，通常停药不能阻止病情发展。第二类是引起狼疮样综合征的药物，如盐酸肼酞嗪（肼苯哒嗪）、普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、苯妥因钠、异烟肼等，这类药物在应用较长时间和较大剂量后，患者可出现SLE的临床症状和实验室改变。它们的致病机理不太清楚：如氯丙嗪有人认为与双链NDA缓慢结合，而UVA照射下与变性DNA迅速结合，临床上皮肤曝晒日光后能使双链DNA变性，容易与氯丙嗪结合产生抗原性物质；又如肼苯哒嗪与可溶性核蛋白结合，在体内能增强自身组织成份的免疫原性。这类药物性狼疮样综合征在停药症状能自生消退或残留少数症状不退。

　　三、雌激素女性患者明显高于男性，在更年期前阶段为9∶1.儿童及老人为3∶l.故认为雌激素与本病发生有关，通过给动物做阉割，雌NZB小鼠的病情缓解，雄鼠则加剧，支持雌激素的作用。于无性腺活动期间即15岁以下及50岁以后发生本病的显著减少，此外口服避孕药可诱发狼疮样综合征。有作者对20例男性SLE测定性激素水平发现50%患者血清雌二醇水平增高（对照组5%增高），65%患者睾酮降低（对照组10%降低），雌二醇/睾酮比值较健康对照组高。上述各种象都支持雌激素的论点。妊娠时SLE病情的变化亦与性激素水平增高有关。此后由于孕酮水平迅速增高，孕酮/雌二醇比值相应增高，从而病情相对平稳，产后孕激素水平降低，故病毒可能再度加重。近发现SLE患者血清中有较高的泌乳素值，导致性激素的继发性变化，有待进一步研究。

　　四、感染有人认为SLE的发病与某些病毒（特别慢病毒）感染有关。从患者肾小球内皮细胞浆、血管内皮细胞，皮损中都可发现类似包涵体的物质。同时患者血清对病毒滴度增高，尤其对麻疹病毒、副流感病毒ⅠⅡ型、EB病毒、风疹病毒和粘病毒等，另外，患者血清内有dsRNA、ds-DNA和RNA-DNA抗体存在，前者通常只有在具有病毒感染的组织中才能找到，电镜下观察这些包涵体样物质呈小管网状结构，直径20～25μm，成簇分布，但在皮肌炎、硬皮病、急性硬化全脑炎中可亦可见到。曾企图从有包涵体样物质的组织分离病毒未获成功，故这些物质与病毒关节有待证实。近有人提出SLE的发病与C型RNA病毒有密切关系。作者对47例SLE测定血清干扰素结果72.3%增高，属α型，含酸稳定和酸不稳定两种，干扰素的浓度与病情活动相平行。已知α型干扰素是白细胞受病毒，多核苷酸或细菌脂多醣等刺激后产生的，此是否间接提示有病毒感染的可能。

　　发病机制及免疫异常

　　外来抗原（如病原体、药物等） 引起人体B细胞活化。在易感者因免疫耐受性减弱，B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合，并将抗原递呈给T细胞，使之活化，在 T 细胞活化剌激下，B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤。

　　一、致病性自身抗体这类自身抗体的特性为：① IgG 型，与自身抗原有很高的亲和力，如 DNA 抗体可与肾组织直接结合导致损伤；②抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血；③抗 SSA（Ro） 抗体经胎盘进入胎儿心脏引 起新生儿心脏传导阻滞；④抗磷脂抗体引起抗磷脂抗体综合征 （ 血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产 ） 、抗核糖体抗体又与神经精神狼疮相关。

　　二、致病性免疫复合物SLE 是一个免疫复合物病。免疫复合物在组织的沉积构成组织的损伤。免疫复合物 （IC） 由自身抗体和相应自身抗原相结合而成。本病IC增高原因有：①清除 IC 的机制如补体受体或 Fc γ受体因先天或获得性异常，或早期补体成分低下等；② IC 形成过多 （ 抗体量多 ） ；③因 IC 的大小不当而不能被吞噬或排出。

　　三、 T 细胞和 NK 细胞功能失调SLE 患者的 CD8 + T 细胞和 NK 细胞功能失调不能产生抑制 CD4 + T 细胞作用。因此在 CD4+T 细胞的剌激下， B 细胞持续活化而产生自身抗体。 T 细胞的功能异常以致新抗原不断出现，使自身免疫亦持续存在。

　　病理改变

　　本病的主要病理改变为炎症反应和血管异常。它可以出现在身体任何器官。中小血管因免疫复合物的沉积或抗体直接的侵袭而出现管壁的炎症和坏死，继发的血栓使管腔变窄，导致局部组织缺血和功能障碍。受损器官的特征性改变是：①苏术紫小体 （ 细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块 ） ；②“洋葱皮样”病变，即小动脉周围有显著向心性纤维增生，明显表现于脾中央动脉，以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性，而形成赘生物。此外，心包、心肌、肺、肾、神经系统等亦可出现上述基本病理变化。

　　1、皮肤的组织病理变化表现为表皮萎缩，基底细胞液化变性，真皮上部有嗜色素细胞增加，胶原纤维水肿，并有纤维蛋白样变性，血管和皮肤附属器周围有成片淋巴细胞，少数浆细胞和组织细胞浸润，管壁常有血管炎性变化。

　　2、肌肉以横纹肌常遭累及，肌束间和肌束内的结缔组织呈小病灶性纤维蛋白样变性，围管性淋巴细胞、浆细胞等浸润，有时可见肌纤维萎缩或透明变性。

　　3、肾脏肾小球先受累，后出现肾小管病变，主要为肾小球毛细血管壁发生纤维蛋白样变性或局灶性坏死，内有透明血栓以及苏木素小体，或毛细血管样基底膜呈灶性增厚，严重时弥漫性增厚，形成所谓“铁丝圈”损害，为DNA、抗DNA抗体，补体和纤维蛋白物等沉积。肾小球除毛细血管病变外，细胞数目亦可增多，主要为系膜细胞增生，往往呈灶性。肾小球囊壁上皮细胞可增生形成新月体。晚期病例肾小球纤维组织增多，血管闭塞，甚或与囊壁粘连而纤维化。

　　4、心脏在心包结缔组织发生纤维蛋白样变性伴淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和成纤维细胞的浸润，心肌炎变化与横纹肌相似。心内膜炎为心内膜的结缔和成纤维细胞增生和纤维形成，如此反复发生，形成疣状心内膜炎，累及瓣膜结缔与乳头肌等粘连可影响瓣膜功能，以二尖瓣的损害率最高，曾称Libman-Sacks综合征。

　　5、肺病变初起为血管炎和血管周围炎，以后波及间质和实质，为间质组织肺泡壁和毛细血管的纤维蛋白样变性、坏死和透明性变，伴有淋厂细胞和浆细胞浸润。

　　6、神经系统可见小血管和毛细血管的内皮细胞增殖和淋巴细胞等浸润，有广泛的微血栓和局限性软化灶等。近发现脉络膜丛上有免疫球蛋白和补体免疫复合物，脑脊液中可发现DNA和抗DNA复合物。

　　7、脾有包膜纤维增厚，滤泡增生，红髓中浆细胞增多，中心动脉出现特殊纤维化，周围出现又厚双密的同心状胶原纤维硬化环，称为“洋葱脾”。

　　临床表现

　　临床症状多样和错综复杂。早期症状往往不典型。

　　一、全身症状活动期患者大多数有全身症状。约90%患者在病程中出现各种热型的发热，尤以低、中度热为常见，此外尚可有疲倦、乏力、体重下降等。

　　二、皮肤粘膜80% 患者在病程中出现皮疹，包括颊部呈蝶形的红斑、丘疹，盘状红斑，指掌部或甲周红斑，指端缺血，面部及躯干皮疹。其中以颊部蝶形红斑最具特征性。与 SLE 相关的特殊皮肤类型有：①亚急性皮肤型红斑狼疮 （subacute cutaneous lupus erythematosus ， SCLE） 皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时尚可形成瘤状或大炮状，愈合不留瘢痕；②深层脂膜炎型 （pamieulitis-lupus pId1Indus） ，此型较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层，不累及表皮，表现为皮下结节，但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐形。40%患者在日晒后出现光过敏，有的甚至诱发SLE的急性发作。浅表皮肤血管炎可表现为网状青斑。 30% 患者在急性期出现口腔溃疡伴轻微疼痛。40%患者有脱发。30%患者有雷诺现象。

　　三、浆膜炎半数以上患者在急性发作期出现多发性浆膜炎，包括双侧中小量胸腔积液，中小量心包积液。

　　四、肌肉骨骼关节痛是常见的症状之一，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见。偶有因关节周围肌臆受损而出现关节畸形，关节 X 线片多无关节骨破坏。部分患者出现肌痛，说出现肌炎。有小部分患者在病程中出现股骨头坏死，目前尚不能肯定是由于本病所致抑或为嘴皮质激素的不良反应之一。

　　五、肾约75%病例受累，经肾穿刺活检有肾损害者占80%～90%，尸检发现率几乎达100%，表现为肾炎或肾病综合征。肾炎时尿内出现红细胞、白细胞、管型和蛋白质。肾功能测定早期正常，逐渐进展，后者可出现尿毒症。肾穿刺活检所见病理变化可分为局灶性增殖性肾小球肾炎型和弥漫性增殖性肾小球肾炎型，前者较轻，后者较剧，且进展较快，预后差。肾病综合征分为真性和假性两种，所谓真性者指具有典型肾病综合征的临床和实验室表现，即全身水肿，伴不等程度腹水、胸腔和心包积液，大量蛋白尿，血清白蛋白降低，白球蛋白多数正常或偏高。与所谓假性狼疮性肾病综合征不同者，为后者血胆固醇正常或低下，病情较重且预后差。肾病综合征的病理变化为膜性肾小球炎，或弥漫性增殖性肾小球肾炎，后者除大量蛋白尿外，尿中可有较多红细胞和管型，肾功能受损和高血压。亦有部分病例仅有轻度蛋白尿而无任何肾脏损害的临床征象，病理变化常为系膜型。

　　六、心血管心血管 约有50%～89%患者有心脏症状，超声检出率36%～88%、尸体检出率53%～83%.心包炎最常见，以干性为多，为纤维素性心包炎，也可能积液，积液多时可见心包堵塞症状，如二层心包粘连，可使主包腔闭塞，造成缩窄性心包炎。患者除心前区不适及气急外，最主要的症状是心前区疼痛和心包磨擦音或心影增大，心音减弱，超声心动图检查诊断率高，心包积液中可查见LE细胞。

　　心肌炎常见，一般可有气短、心前区疼痛心动过速，心音减弱，奔马率，心律失常，脉压小、继之出现心脏扩大，可导致心力衰竭。心电图可出现相应改变如低电压，ST段抬高，T波平坦或倒置，PR间期延长。临床上可无任何症状而在某种诱因下突然发生；有些病变，生前难于诊断。

　　心内膜炎 典型疣状心内膜炎（Libman-acks心内膜炎）常与心包炎并存，在生前较难作出诊断，主要是壁层心内膜受损症状不明显。当病变累及瓣膜时，常见的为二尖瓣，偶尔主动脉瓣和三尖瓣同时亦被累及，引起瓣尖乳头肌挛缩、粘连变形或腱索断裂，造成瓣膜狭窄或闭锁不全，心内膜内形成血栓可脱落引起栓塞，心内膜炎还可成为感染性心内膜炎的基础。彩色多普勒超声检查为无创伤性显示瓣膜及形态的最佳方法。

　　此外，可出现心律失常，呈房性、室性早搏和快速心率以及各级房室传导阻滞，主要由于全心炎症扩展侵犯房室或左右束支，加以冠状动脉炎使窦房结、房室结和房室附近动脉管腔变窄，使传导系统产生局限性退行性变所致。

　　约50%病例可有动脉炎和静脉炎，比较常见的为锁骨下静脉的血栓性静脉炎。少数可出现冠状动脉炎，常累及左前降支，临床上可因冠状动脉供血不足而发生心绞痛，较大的冠状动脉炎能导致心肌梗塞。此外部分病例可有周围血管病变如血栓闭塞性脉管炎和游走性静脉炎等。

　　七、呼吸系统在整个病程中，胸膜和肺受累分别为36%和7%，可发生胸膜炎，多为干性，也可为湿性，积液少量或中等量，两侧发生频率相仿，约1/3病例为双侧性。

　　急性狼疮性肺炎的患病率为1%～4%，患者有发热、干咳、气急，偶见咯血，低氧血症常见，X线显示单侧或双侧肺浸润，以两下肺野多见，可伴肺不张，横膈抬高和胸腔积液。也要发生慢性间质性肺炎，从肺泡炎到纤维化各种病理改变可以交织并存，X线特征为肺部片状浸润斑，多见于肺基底段，往往持续存在多日，可引起肺不张，甚至呼吸衰竭，亦可见条索状，网状或斑点状阴影。肺动脉受侵犯（肺动脉炎）可发生咯血、空洞；常合并尤其终末期小叶性肺炎。

　　八、神经系统有25%患者累及中枢神经系统，尤以累及脑为多见，故称有此器官受累者为神经精神狼疮 （neuropsychiatric ，NP狼疮 ） .这类患者表现为头痛、呕吐、偏摊、 癫痛、意识障碍；或为幻觉、妄想、猜疑等各种精神障碍症状。有 NP 狼疮表现自的均为病情活动者。引起 NP 狼疮的病理基础为脑局部血管炎的微血栓，或为来自心瓣膜的赘生物的小栓子，或为一些针对神经细胞的自身抗体，或为并存的抗磷脂抗体综合征。少数患者出现脊髓损伤，表现为截瘫、大小便失禁等，虽经治疗后往往遗有后遗症。中枢神经受累者腰椎穿刺检查除有颅内压升高外，部分患者的脑脊液尚出现蛋白量增高，白细胞数增高和葡萄糖量减少 （ 少数 ） .影像学检查对 NP 狼疮诊断有帮助。本病应和中枢神经结核分校杆菌或真菌感染相鉴别。因中小血管炎而引起的外周神经病变在本病较为少见。

　　九、消化系统约30%患者有食欲不娠、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等。其中部分患者以上述症状为首发，若不警惕，易于误诊。有约 40% 患者血清转氨酶升高，肝不一定肿大，一般不出现黄疸。少数可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻。往往是 SLE 发作或活动的信号。消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关。有消化道症状者需首先除外继发的各种常见感染、药物不良反应等病因。

　　十、血液系统活动性SLE约60%有贫血，10%属溶血性贫血 （Coombs 试验阳性 ），约40%患者白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少。约20%患者有血小板减少，有的患者因血小板减少明显而发生各系统出血。约 20% 患者有无痛性轻或中度淋巴结肿大，以颈部和腋下为多见。淋巴结病理往往表现为淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎。约 15% 患者有牌大。

　　十一、抗磷脂抗体综合征 （antiphospholipid antibody syndrome ， APS）

　　可以出现在SLE的活动期。其临床表现为动脉和（或）静脉的血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。SLE患者血清中可以出现抗磷脂抗体而不一定有APS.APS出现在SLE者为继发性APS.

　　十二、干燥综合征 （Sjogren‘s syndrome ， SS）

　　有约30% 的SLE有继发性 SS 并存，有唾液腺和泪腺功能不全。

　　十三、眼约15%患者有眼底变化，如出血、乳头水肿、视网膜渗出物等。其原因是视网膜血管炎。另外血管炎可累及视神经，两者均影响视力。重者可在数日内致盲。早期治疗，多数可逆转。