概述
    乳腺癌（carcinoma of breast）是来源于乳腺上皮组织的恶性肿瘤，是妇女常见的恶性肿瘤之一。乳腺癌的发病率在我国仅次于宫颈癌，人群发病为23／10万，且进年来有上升趋势；占全身各种恶性肿瘤的7～10％。乳腺癌主要发生于女性，男性少见，女性的发病率为男性的近百倍。

　　流行病学
    乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。我国虽是乳腺癌的低发地区，但其发病率正逐年上升，尤其沪、京、津及沿海地区是我国乳腺癌的高发地区，以上海最高，1972年上海的乳腺癌发病率为20.1/10万，1988年则为28／10万，是女性恶性肿瘤中的第2位。乳腺癌主要发生于女性，男性少见，女性的发病率为男性的近百倍。

　　病因和发病机制
    乳腺癌发病原因尚不完全清楚，可能与内分泌、生育因素、饮食、电离辐射及遗传等因素相关。

　　1、内分泌乳腺受体受多种内分泌激素的作用，如雌激素、孕激素、催乳素、生长激素、皮质激素、甲状腺素及胰岛素等，以维持乳腺的生长、发育及乳汁分泌的功能；激素在乳腺癌的发生过程中有十分重要的作用。在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性；在卵巢未切除的妇女，如应用雌激素的总量达1 500mg以上，其发生乳腺癌的危险性是未用者的2.5倍。月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病相关。初潮年龄早于13岁者发病的危险性为初潮年龄大于17岁者的2.2倍，绝经年龄大于55岁者比小于45岁的危险性增加1倍，绝经年龄小于35岁的妇女，乳腺癌的危险性为绝经年龄大于50岁的妇女的1/3，行经40年以上的妇女比行经30年以下的妇女，发生乳腺癌的危险性增加1倍……

　　2、生育因素患者的生育因素与乳腺癌的发生亦有密切关系，尤其是初次足月产的年龄。20岁以前有第1胎足月生产者，其乳腺癌的发病率仅为第1胎足月生产在30岁以后者的1/3，危险性随着初产年龄推迟而逐渐增高；初产年龄在35岁以后者的危险性高于无生育史者。哺乳可降低乳腺癌发病的危险性。第一次产后哺乳期长者乳腺癌危险性降低。哺乳总时间与乳腺癌危险性呈负相关。

　　3、饮食饮食习惯亦与乳腺癌的发病相关。一般认为人类恶性肿瘤中有1/3与饮食有关，如脂肪饮食、营养过剩、肥胖，可以改变内分泌环境，加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激及增加乳腺癌的危险性。

　　4、遗传因素遗传因素亦具有重要价值，妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者，其乳腺癌的危险性是正常人群的2～3倍，其危险性又与家属的乳腺癌发生年龄及单侧或双侧有关。

　　5、电离辐射乳腺癌的发病危险性与放射电离辐射的剂量呈正相关系。有人认为乳腺良性疾病可增加乳腺癌的危险性。

　　病理改变
    1.非浸润性癌又称原位癌，指癌细胞局限在导管基底膜内的肿瘤。按其组织来源，又可分为小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）和导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）两类。

　　2.早期浸润性癌癌组织开始突破基底膜，刚向间质浸润的时期，即不同于原位癌，又不同于一般浸润癌。根据形态不同分为早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）和早期浸润性导管癌（癌细胞未突破导管壁基底膜，刚向间质浸润）两类。

　　3.浸润性特殊癌癌组织向间质内广泛浸润，形成各种结构的癌组织和间质相混杂的图像。国内将具有特殊组织结构的浸润癌归为特殊型癌，包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性变、粘液腺瘤、大汗腺样瘤、鳞状细胞癌等，分化高，预后尚好。其余为非特殊型和罕见型癌。

　　4.浸润非特殊型癌包括浸润性小叶癌、浸润导管癌、单纯癌、髓样癌、硬癌和腺癌。分化低，预后较差，是乳腺癌最常见的类型，占80%. 5.罕见型癌有大汗腺癌、鳞形细胞癌、粘液表皮样癌、类癌、未分化癌及分泌型癌等。

　　转移途径
    1、局部扩展癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，进一步侵及Cooper韧带和皮肤。

　　2、淋巴转移：

　　乳腺癌的淋巴转移临床上最为多见，主要转移途径有两种：①乳腺癌病人腋下淋巴结转移率很高，为最常见，也是较早出现的转移部位，约占就诊病人的60%，癌细胞沿着胸大肌外侧缘的淋巴管浸入腋窝淋巴结，然后侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，进而可经胸导管（左）或右淋巴管侵入静脉血流而向远处转移。腋淋巴结转移情况与原发肿瘤大小有关，肿瘤体积越大，病期越晚，腋淋巴结转移越高，转移数越多。临床上即使未扪及腋下肿大淋巴结，术后也常发现有淋巴结转移。②胸骨旁淋巴结转移率约占30%~50%，癌细胞向内侧浸入胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，癌栓亦可返流引起胸膜或脊柱转移。

　　3、血行转移：

　　乳腺癌细胞可直接侵入血管引起远处转移。乳腺深部组织、胸肌和胸壁的静脉汇入腋静脉，进入锁骨下静脉和无名静脉，是肺转移的重要途径。乳腺癌远处转移的发生率与原发肿瘤的大小、淋巴结转移数目和病理分级有关。乳腺癌最常见的远处转移为肺，其次为骨、肝、软组织、脑、肾上腺等。①肺转移多数表现为肺内大小不等的结节，偶为单个结节。少数病例表现为癌性淋巴管炎，临床上有明显的咳嗽、气急发绀。②骨转移以胸、腰椎和盆骨最多，其次为肋骨、股骨等；多数为溶骨性改变，少数为成骨性；长骨转移时可发生病理性骨折，脊柱转移时由于脊髓受压可引起截瘫，临床上有进行性加剧的疼痛。③肝转移早期症状不明显，超声显像及CT检查有助于早期发现。④胸膜转移常继发于肺转移，偶亦见单纯胸膜转移者，主要表现为胸腔积液，可为血性，有时胸水内可找到癌细胞。⑤脑转移在女性患者中，乳腺癌是常见的原发灶，借助CT检查可帮助诊断。

　　临床表现

　　1、早期表现乳癌最早的表现是患乳出现单发的、无痛性并呈进行性生长的小肿块。肿块位于外上象限最多见，其次是乳头、乳晕区和内上象限。因多无自觉症状，肿块常是病人在无意中（如洗澡、更衣）发现的。少数病人可有不同程度的触痛或刺激和乳头溢液。肿块的生长速度较快，侵及周围组织可引起乳房外形的改变，出现一系列体征。如：癌组织侵犯COOPER氏韧带导致其缩短，向下牵拉皮肤，引起皮肤的局部凹陷，即所谓“酒窝征”。癌肿继续增大，堵塞皮下淋巴管，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，，形成“橘皮样”改变。邻近乳头的癌肿可将乳头牵向癌肿方向，乳头内陷等。癌肿较大者，可使整个乳房组织收缩，肿块明显凸出。癌肿继续增长，形成所谓“桔皮样”改变。这些都是乳腺癌的重要体征。

　　2、晚期表现乳癌发展至晚期，表面皮肤受侵犯，可出现皮肤硬结，甚者皮肤破溃形成溃疡。癌肿向深层侵犯，可侵入胸筋膜、胸肌，致使肿块固定于胸壁而不易推动。

　　3、癌肿转移乳癌的淋巴转移多表现为同侧腋窝淋巴结肿大，初为散在、无痛、质硬，数目较少，可被推动；以后肿大的淋巴结数目增多，互相粘连成团，与皮肤或腋窝深部组织粘连而固定。少数病人可出现对侧腋窝淋巴结转移。

　　乳癌的远处转移，至肺时，可出现胸痛、气促、胸水等；椎骨转移时，出现患处剧痛甚至截瘫；肝转移时，可出现黄疸、肝肿大等。

　　3、特殊类型的乳腺癌需要注意的是，某些特殊形式的乳癌（如炎性乳癌和乳头湿疹样癌），其发展规律和临床表现与一般乳癌有所不同。炎性乳癌较少见，特点是发展迅速，预后差。局部皮肤呈炎症性表现，开始比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、粗糙、表面温度升高。乳头湿疹样癌少见，恶性程度低，发展慢。乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病例在乳晕区可摸到肿块，较晚发生腋淋巴结转移。

　　实验室及其他检查

　　1、X线钼靶检查诊断符合率约90%，能检测到部分临床触不到的肿瘤。表现为形态不规则，边缘有毛刺的块影，病灶内有微细的钙化点。但年轻妇女的乳腺组织容易受放射线的损伤，同时其乳腺组织较致密，一般不易作出诊断及鉴别，因而对35岁以下的妇女常不主张作乳腺照相检查。

　　2、CT及MRI CT分辨率高，增强可发现约2mm的小癌灶及肿大的淋巴结。MRI也可提高小病灶的检出率。

　　3、超声检查对X线不能清晰显示致密乳腺组织有较高分辨率，彩超可使诊断率达95%，无创，可重复检查列为首选的检查方法。表现为肿块形态不规则，边界不完整；内部可见密度不均的低回声，后方见衰减声影；肿块有丰富的血流信号，呈高阻力型动脉频谱，少数为点状或短线状；腋淋巴结有转移时可见单个或多个类圆形或椭圆形的低回声实质性肿块。

　　4、细针穿刺细胞学检查诊断符合率80%-98%，假阳性率低，但肿块小于1cm时容易误诊。通过乳腺拍片立体定位系统或超声波对乳腺疾病定位细针穿刺检查，可提高早期癌的诊断率。

　　5、细胞学涂检查乳头溢液大多见于导管内乳头状癌，对临床高度怀疑恶性病变，但无阳性发现者，应进一步检查。乳头溢液涂片找到癌细胞可确诊。刮片细胞学检查用于乳房皮肤病变，如糜烂、溃疡、瘘管创面，最常用于Paget病以明确诊断。

　　6、肿块切除活检对各项检查均阴性，而临床可疑恶性者，应切除肿块送组织学检查。手术切除包括肿块及周围与1cm左右的正常腺组织。临床诊断最可靠。

　　诊断详细询问病史及临床症状，借助X线、超声、细胞学检查，乳腺癌的诊断多无困难。除确定乳腺癌的病理类型外，还需记录疾病发展程度和范围，以便制定术后辅助治疗方案，比较治疗效果以及判断预后。统一的分期方法目前采用国际抗癌协会建议的T（原发癌瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法（1988年修订）。

　　T0：原发癌瘤未查出。

　　Tis：原位癌（非浸润癌及未查到肿块上午乳头湿疹样乳腺癌）。

　　T1：癌瘤长径≤2cm. T2：癌瘤长径＞2cm，≤5cm. T3：癌瘤长径＞5cm. T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳腺癌也属于。

　　N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。

　　N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。

　　N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。

　　N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移。

　　M0：无远处转移。

　　M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。

　　根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下几期：

　　0期：Tis N0 M0Ⅰ期：T1 N0 M0Ⅱ期：T0-1 N1 M0，T2 N0-1 M0，T3 N0 M0Ⅲ期：T0-2 N2 M0，T3 N1-2 M0，T4任何N M0，任何T N3 M0Ⅳ期：包括M1的任何TN.

　　鉴别诊断
    1、纤维腺瘤常见于青年妇女，肿瘤为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢，易于诊断。但40岁以后妇女不要轻易诊断纤维腺瘤，必须排除恶性肿瘤的可能。细胞学检查或组织活检可协助诊断。

　　2、乳腺囊性增生多见于中年妇女，特点是乳房胀痛，肿块可呈周期性，与月经周期有关。肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显。可观察几个月经周期，若月经来潮后肿块缩小或消失、变软，则可继续观察，如无明显消退，可考虑做手术切除及活检。

　　3、浆细胞性乳腺炎是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞以浆细胞为主。临床60%呈急性炎症表现，肿块大时皮肤呈桔皮样改变。40%患者开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期给予抗炎治疗，炎症消退后肿块还在，则需手术切除并送病理检查。

　　4、乳腺结核是由结核杆菌引起乳腺组织的慢性炎症。好发于中、青年女性。病程较长，发展较缓慢。局部表现为乳腺内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚，活动度受限。可有疼痛，但无周期性。抗结核治疗有效。