概述

　　肠结核（intestinal tuberculosis）是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，绝大多数继发于肠外结核，特别是开放性肺结核。发病年龄多为青壮年，女略多于男。由于肺结核目前在我国仍常见，故在临床上对本病须继续提高警惕，

　　病因和发病机制
    肠结核一般都由人型结核杆菌引起，偶有因饮用带菌牛奶或乳制品罹患牛型结核者，结核杆菌侵犯肠道的主要途径有：

　　一、胃肠道感染  肠结核的主要感染方式。开放性肺结核患者经常吞下含结核杆菌的痰液；经常与开放性肺结核患者共用餐具；饮用未消毒牛奶或乳制品。

　　结核杆菌进入肠道后多在回盲部引起结核病变：（1）含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加里肠粘膜的感染机会；（2）结核杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织，因此成为肠结核的好发部位。

　　二、血行播散  行播散也是肠结核的感染途径之一。见于粟粒型结核经血行播散而侵犯肠道。

　　三、直接蔓延邻近结核病灶播散 肠结核还可由腹腔内结核病灶直接蔓延而引起，如输卵管结核、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结核等。此种感染系通过淋巴管播散。

　　结核杆菌侵入肠道仅是致病条件之一，不一定发病。只有入侵数量多、毒力大，并有人体免疫功能低下、肠功能紊乱，使局部抵抗力减弱时才会发病。

　　病理改变
    肠结核好发于回盲部，依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠及乙状结肠等处，偶有位于直肠者。胃结核亦有报导，但极少见。

　　结核菌侵入肠道后，其病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定。当感染菌量多，毒力大，机体过敏反应强时，病变往往以渗出为主。并可有干酪样坏死并形成溃疡，称为溃疡型肠结核；若感染较轻，机体免疫力（主要是细胞免疫）较强时，病变常为增生型，以肉芽组织增生为主，形成结核结节并进一步纤维化，称为增生型肠结核。实际上兼有溃疡与增生两种病变者，并不少见，此称为混合型或溃疡增生型肠结核。

　　一、溃疡型肠结核　结核杆菌侵入肠壁后，首先肠壁集合淋巴组织有充血、水肿及渗出等病变，进一步发生干酪样坏死，随后形成溃疡并向周围扩展，溃疡边缘可不规则，深浅不一，有时可深达肌层或浆膜层，甚至累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。溃疡型肠结核常与肠外组织粘连，因此肠穿孔发生率低。肠结核的溃疡可随肠壁淋巴管扩展，多呈环状。在修复过程中，因有大量纤维组织增生和瘢痕形成，易导致肠腔环形狭窄。此外，溃疡部位的血管有闭塞性内膜炎，所以溃疡型肠结核很少引起大出血。

　　二、增生型肠结核　常见于盲肠和升结肠。初期局部水肿、淋巴管扩张。慢性期有大量结核性肉芽组织和纤维组织增生，主要在粘膜下层，呈大小不等的结节，严重者呈瘤样肿块突入肠腔并形成肠狭窄，甚则引肠梗阻。病变的肠段变窄增厚，或与周围组织粘连，形成肿块。回肠往往因盲肠慢性梗阻而扩大。

　　临床表现

　　多数起病缓慢，病程较长，典型临床表现归纳如下：

　　一、腹痛病变常累及回盲部，故疼痛最常见于右下腹，触诊时可发现局限性压痛点。疼痛亦可位于脐周，疼痛一般较轻，呈隐痛或钝痛，亦有表现为间歇性疼痛，常于进餐时或餐后诱发。增生型肠结核并发肠梗阻时，腹痛主要为绞痛，常位于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。

　　二、腹泻与便秘腹泻是溃疡型肠结核的主要症状之一，这是因肠曲炎症和溃疡的刺激，使肠蠕动加速、排空过快以及继发性吸收不良所致。排便一般每日2－4次，多为糊状便，轻者仅含少量粘液，严重者腹泻可每日多达10余次，便中有粘液及脓液，血便较少见。此外还可间有便秘，粪便呈羊粪状，或腹泻一便秘交替出现。增生型肠结核多以便秘为主要表现。

　　三、腹部肿块主要见于增生型肠结核，肠壁局部增厚形成肿块。当溃疡型肠结核和周围组织粘连，或并有肠系膜淋巴结核等，均可形成肿块而被扪及。腹块常位于右下腹，中等硬度，可有轻压痛。

　　四、全身症状溃疡型肠结核常有结核毒血症，如午后低热、不规则热，弛张热或稽留热，伴有盗汗，可有乏力、消瘦、贫血营养不良性水肿等症状和体征，并可有肠外结核特别是结核性腹膜炎、肺结核等有关表现，增殖型肠结核多无结核中毒症状，病程较长，全身情况较好。

　　实验室及其他检查

　　一、血象与血沉　白细胞总数一般正常，淋巴细胞常偏高，红细胞及血红蛋白常偏低，呈轻、中度贫血，以溃疡型患者为多见。在活动性病变患者中，血沉常增快。

　　二、粪便检查　增生型肠结核粪便检查多无明显改变。溃疡型肠结核粪便镜检可见少量脓细胞和红细胞。粪便浓缩找结核菌，只有痰菌阴性时，才有意义。

　　三、X线检查　X线钡餐造影或钡剂灌肠检查对肠结核诊断具有重要意义。并发肠梗阻的患者只宜进行钡剂灌肠，以免钡餐检查加重梗阻，溃疡型肠结核肠段多有激惹现象，钡剂排空很快，且充盈不佳，病变上下两端肠段钡剂充盈良好，此称为跳跃征象。病变肠段如能充盈，则显示粘膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。增生型肠结核表现为充盈缺损，肠壁僵硬，结肠袋消失，肠腔狭窄。

　　四、纤维结肠镜检　可直接观察全结肠、盲肠及回盲部的病变，并可行活检或取样作细菌培养。溃疡型可见溃疡不规则，表面附黄白苔，周围呈炎性反应。增生型可见肠壁增厚，肠管和回盲瓣变形，肠管环形狭窄。

　　诊断如有以下情况应考虑本病：

　　一、临床表现有长期发热、盗汗、腹痛、腹泻（或便秘）的青壮年患者。

　　二、肺结核或其它肠外结核患者原病灶已好转，但消化道症状和结核毒血症状反见加重者。

　　三、右下腹肿块伴压痛，或出现原因不明的不完全性肠梗阻表现者。

　　四、胃肠X线检查回盲部有激惹、钡剂充盈缺损或狭窄征象者。

　　五、结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄（活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义）。

　　六、PPD实验强阳性。对于疑有肠结核的患者，在初步排除相关的疾病后，仍难确诊时， 可给予抗结核药物，治疗两周，观察疗效，以帮助诊断。

　　鉴别诊断
    本病应与下列疾病相鉴别：

　　一、克隆病本病的临床表现和X线征象与肠结核极为酷似，有时甚难鉴别，可借助下列几点协助诊断：①本病无肺结核或肠外结核病史；②病程一般更长，不经抗结核治疗可出现间断缓解；③粪便及其它体液及分泌物检查无结核菌；④X线检查可见病变以回肠末端为主，有多段肠曲受累，并呈节段性分布；⑤肠梗阻、粪瘘等并发症较肠结核更为多见；⑥切除病变肠段作病理检查无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核杆菌。

　　二、右侧结肠癌①本病发病年龄多为40岁以上中老年人；②无长期低热、盗汗等结核毒血症及结核病史；③病情进行性加重，消瘦、苍白、无力等全身症状明显；④腹部肿块开始出现时移动性稍大且无压痛，但较肠结核肿块表面坚硬，结节感明显；⑤X线检查主要有钡剂充盈缺损，病变局限，不累及回肠；⑥肠梗阻较早、较多出现；⑦纤维结肠镜检可窥见肿瘤，活检常可确诊。在临床上结肠癌的发病率较肠结核为高。

　　三、阿米巴或血吸虫病性肉芽肿肠阿米巴或血吸虫病可形成肉芽肿病变，在鉴别诊断上应注意。该类疾病无结核病史，起病缓慢，腹痛、腹泻、粪呈果酱色，粪便中发现有关的病原体，直肠及结肠镜常可证实诊断，相应的特异性治疗有效。

　　四、其他肠结核有时还需与肠恶性淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎及一些少见的肠病如非典型分枝杆菌、性病性淋巴肉芽肿等鉴别。以发热为主要表现者需与伤寒等长期发热性疾病相鉴别。

　　治疗
    肠结核的治疗与肺结核一样，均应强调早期、联合、适量及全程用药。

　　一、休息与营养合理的休息与营养应作为治疗结核的基础。活动性肠结核应强调卧床休息，减少热量消耗，改善营养，增加机体抗病能力。

　　二、抗结核药物治疗抗结核药物选择、用法详见肺结核。一般可分长疗程法与短疗程法：

　　（一）长疗程法 此系标准疗法，用异菸肼、链霉素两药或加对氨基水扬酸三药联合应用。全程需12－18个月。

　　（二）短疗程法 疗程缩短至6－9个月其疗效与复发率和长疗程法取得同样满意效果。一般用异菸肼和利福平二种杀菌剂联合，对严重肠结核或伴有严重肠外结核者，宜加链霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇三药联合。此种短疗程法需注意药物对肝脏的损害。可用利福啶代替利福平，每日150mg，毒性似较利福平为低。

　　三、对症处理腹痛可用颠茄、阿托品或其它抗胆碱药物。不完全性肠梗阻有时需行胃肠减压，并纠正水、电解质紊乱。有贫血及维生素缺乏症表现者，对症用药。

　　四、手术治疗手术治疗主要限于（1）完全性肠梗阻，或部分性肠梗阻经内科治疗未见好转者，（2）急性肠穿孔引起粪瘘经保守治疗未见改善者；（3）大量肠道出血经积极抢救未能止血者。（4）诊断困难需剖腹探查者。

　　1、小肠结核应切除病变肠段作端端吻合术。如为多发性病变，可做分段切除吻合，但应避免做广泛切除，以保留足够长度的小肠。

　　2、回盲部结核应作右半结肠切除及回肠结肠端端吻合术。如病变固定切除有困难，可在病变肠段的近侧切断回肠，将远端缝闭合，近断端与横结肠作端侧吻合，以解除梗阻，待以后二期手术切除病变肠袢。但应避免施行单纯回肠横结肠侧侧吻合的短路手术，因部分肠内容物仍可通过，使病变不能处于完全静息状态，而且梗阻症状也不能完全解除。

　　3、既肠穿孔应急诊剖腹，根据病人全身和局部状况，进行病变肠切除术或腹腔引流术。慢性肠穿孔形成的局限性脓肿，其周围紧密相连，宜行脓腔切开引流术，待病情好转，形成瘘管后再进一步处理。

　　4、肠外瘘要根据病变部位，按一般治疗肠瘘的原则，维持水和电解质平衡及营养状况，更换敷料保护瘘口皮肤，最后多需切除病变肠段才能愈合。

　　预后预防
    预后本病的预后取决于早期诊断与及时治疗，当病变尚在渗出性阶段，经治疗后可以完全痊愈，预后良好。合理选用抗结核药物，保证充分剂量和足够疗程，也是决定预后的关键。

　　预防肠结核常继发于肺结核，故应对原发病诊断，积极治疗，使痰菌尽快转阴。加强公共卫生宣传，教育患者避免吞咽痰液及不随地吐痰，应保持排便通畅，并提倡用公筷进餐，牛奶应充分消毒。