概述
    胃癌（gastric carcinoma）是人类常见的恶性肿瘤，居全球肿瘤发病和癌症死亡率的第二位。胃癌是指发生在胃上皮组织的恶性肿瘤。临床早期70%以上毫无症状，中晚期出现上腹部疼痛、消化道出血、穿孔、幽门梗阻、消瘦、乏力、代谢障碍以及癌肿扩散转移而引起的相应症状，任何年龄均可发生，以中老年居多，35岁以下较低，55－70岁为高发年龄段，男女发病率之比为3.2－3.6：1.

　　流行病学据资料显示，有色人种比白种人易罹患胃癌。在美国，非洲裔、土著居民和西班牙人发病率是白种人的2倍。北美、西欧、澳大利亚、新西兰及以色列的发病率较低；而日本、中国、智利、爱尔兰及俄罗斯发病率较高。

　　我国胃癌的发病率在不同地区之间有很大差异。北方地区的甘肃、宁夏、青海及东北等地高发，湖南、广西、广东以及云南、贵州、四川发病率较低。全国平均年死亡率约为16/10万（男性21/10万，女性10/10万）。

　　病因及发病机制
    病因尚未完全阐明，根据流行病学及病因学的调查研究认为与下列因素有关。

　　一、外因　胃癌发病与环境因素有关，其中包括食物、土壤、水源等。

　　（一）食物胃癌发生与食物的配制、食用方式及其组成成份有关。如某些食物加工储藏、烹饪不当时可产生致癌物质，其中较为肯定的是亚硝胺类化合物。在自然界和食物中该类化合物的前身一二级胺及硝酸盐分布很广，在高酸（pH1－3）时可形成大量亚硝胺或低酸时胃内硝酸盐还原菌大量繁殖，使食物中硝酸盐形成亚硝胺，可诱发胃癌。高盐及腌食品可破坏胃粘膜屏障，利于致癌物质直接作用胃粘膜。另外，食物中也存在有抗癌物质，如维生素C可抑制亚硝酸盐形成亚硝胺；大蒜可抑制胃内硝酸盐还原菌进而减少亚硝胺的产生等。

　　（二）土壤、水源土壤、水源中的有机物或微量元素缺乏或过多与癌肿发生可能有一定关系，如泥炭土壤、煤矿或石棉矿区居民胃癌发生率高于沙地或粘土地带居民。少数报导胃癌患者血清锌含量降低，铜含量增高，表明某些微量元素可能参与胃癌的发生。

　　（三）吸烟有资料表明，吸烟胃癌发生率明显高于不吸烟者，吸烟者胃液内SCN－是N－亚硝基反应的强催化剂。

　　二、幽门螺杆菌感染是引发胃癌的主要因素之一我国胃癌高发区成人HP感染率在60%以上，比低发区13%-30%的HP感染率明显高出很多幽门螺杆菌诱发胃癌的可能机制有：

　　1、幽门螺杆菌导致的慢性炎症并通过加速粘膜上皮细胞的过度增殖，有可能成为一种内源性致突变原；

　　2、幽门螺杆菌的毒性代谢产物CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌患者中抗CagA抗体检出率较一般人明显高。

　　3、幽门螺杆菌可以还原亚硝酸盐，N-亚硝基化合物是公认的致癌物质。

　　三、癌前疾病　指能演变为胃癌之良性胃部疾病。

　　（一）胃溃疡胃溃疡癌变问题意见不一，目前多认为可能发生癌变，但其癌变率不高约在1％以下。

　　（二）慢性胃炎慢性萎缩性胃炎可发展为胃癌，其癌变率为0－10％，我国为2％左右。萎缩性胃炎与癌变有关的因素：①病变部位胃窦胃炎比胃体胃炎癌变率高，前者可高达10％；②肠上皮化生慢性胃炎伴有肠腺化生者其癌变率较无肠化者高4倍；③异型增生。重度异型增生可演变为胃癌。

　　（三）胃息肉胃息肉从组织学上分为二类：①增生性息肉；②腺瘤性息肉，后者可发展成腺癌。有学者检查339例切除的胃息肉，发现20.8%有向胃癌移行的症据。

　　（四）残胃由于胃部分切除术广泛施行，残胃癌的发生率也随之增加，尤其是经Bi－IIrlthⅡ式手术方式者。胃切除后的残胃可发生癌变，但一般需10年以上，其发生的原因可能为：胆汁及胰液返流，残胃发生萎缩性胃炎，胃酸降低，胃内细菌异常繁殖，使二级胺或亚硝酸转变为亚硝胺而诱发癌。

　　四、遗传和基因据统计胃癌患者家族中的发病率比对照组高四倍。日本高发区的土人移居美国后，其发病率仍高于当地的白种人，表明胃癌的发生与遗传因素有关，许多证据表明胃癌的发生与抑癌基因P53、APC、DCC杂合性丢失和突变有关，胃癌组织中P53杂合性缺失达63%，而癌旁异型增生的粘膜中未见P53杂合性缺失。分子生物学研究显示胃癌组织中癌基因c-met、K-ras有明显扩增和过度表达；而胃癌的侵袭性和转移则与CD44ひ基因的异常表达密切相关。目前资料表明胃癌的癌变是一个多因素、所步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变，而基因突变的形式也是多样的。

　　病理改变
    （一）胃癌的发生部位    胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。

　　（二）具体形态分型
    1.早期胃癌不论范围大小，早期病变仅限于粘膜及粘膜下层。可分隆起型（息肉型）、浅表型（胃炎型）和凹陷型（溃疡型）三型。Ⅱ型中又分Ⅱa（隆起表浅型），Ⅱb（平坦表浅型）及Ⅱc（凹陷表浅型）三个亚型。以上各型可有不同的组合。如Ⅱc+Ⅱa，Ⅱc+Ⅲ等。早期胃癌中直径在5～10mm者称小胃癌，直径＜5mm称微小胃癌。

　　2.中晚期胃癌也称进展型胃癌，癌性病变侵及肌层或全层，常有转移。有以下几种类型：

　　（1）蕈伞型（或息肉样型）：

　　约占晚期胃癌的1/4，癌肿局限，主要向腔内生长，呈结节状、息肉状，表面粗糙如菜花，中央有糜烂、溃疡，亦称结节蕈伞型。癌肿呈盘状，边缘高起，中央有溃疡者称盘状蕈伞型。

　　胃窦小弯后壁有一肿物突出胃腔，略呈分叶状，表面不平呈颗粒状，并见有糜烂。肿物基部稍狭小，呈亚蒂型，周围粘膜未见明显浸润（2）溃疡型：

　　约占晚期胃癌的1/4.又分为局限溃疡型和浸润溃疡型，前者的特征为癌肿局限，呈盘状，中央坏死。常有较大而深的溃疡；溃疡底一般不平，边缘隆起呈堤状或火山口状，癌肿向深层浸润，常伴出血、穿孔。浸润溃疡型的特征为癌肿呈浸润性生长，常形成明显向周围及深部浸润的肿块，中央坏死形成溃疡，常较早侵及浆膜或发生淋巴结转移。

　　（3）浸润型：

　　此型也分为两种，一种为局限浸润型，癌组织浸润胃壁各层，多限于胃窦部，浸润的胃壁增厚变硬，皱壁消失，多无明显溃疡和结节。浸润局限于胃的一部分者，称“局限浸润型”。另一种是弥漫浸润型，又称皮革胃，癌组织在粘膜下扩展，侵及各层，范围广，使胃腔变小，胃壁厚而僵硬，粘膜仍可存在，可有充血水肿而无溃疡。

　　（4）混合型：

　　同时并存上述类型的两种或两种以上病变者。

　　（5）多发癌：

　　癌组织呈多灶性，互不相连。如在萎缩性胃炎基础上发生的胃癌即可能属于此型，且多在胃体上部。

　　（三）组织分型根据组织结构可分为4型。

　　①腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌与粘液腺癌，根据其分化程度分为高分化、中分化与低分化3种；

　　②未分化癌；

　　③粘液癌（即印戒细胞癌）；

　　④特殊类型癌：包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。

　　根据组织发生方面可分为两型。

　　①肠型：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较好，巨体形态多为蕈伞型；

　　②胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。

　　（四）转移途径1.直接播散  浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。

　　2.淋巴结转移  占胃癌转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通，故可转移至左锁骨上淋巴结。

　　3.血行转移  部分患者外周血中可发现癌细胞，可通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等处。

　　4.种植转移  癌细胞侵出浆膜层脱落入腹腔，种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢，称为Krukenberg瘤；也可在直肠周围形成一明显的结节状板样肿块。

　　（五）临床分期我国胃癌TNM分期全国胃癌协作组参照国际抗癌联盟（UICC）倡导的TNM分期法。根据原发病灶的大小、浸润深度、淋巴结转移程度及有无远处转移等条件，于1978年初步制订了我国的胃癌TNM分期法。

　　原发肿瘤（T）分期：

　　T1：不管肿瘤大小，癌灶局限于粘膜或粘膜下层的早期胃癌。

　　T2：癌灶侵及肌层，病灶不超过一个分区的1/2. T3：肿瘤侵及浆膜，或虽未侵及浆膜，然病灶已超过一个分区的1/2，但未超过1个分区。

　　T4：肿瘤已穿透浆膜，或大小已超过1个分区。

　　淋巴结转移（N）分期：

　　N0：无淋巴结转移。

　　N1：为离癌灶最近，贴近于胃壁的第1站淋巴结有转移，包括贲门右、贲门左、胃小弯、胃大弯、幽门上、幽门下以及脾门淋巴结。

　　N2：远离癌灶部位的第1站淋巴结有转移（如胃窦癌有贲门旁或脾门淋巴结转移或贲门癌有幽门上下淋巴结转移），或有胃左动脉旁、肝总动脉干、脾动脉干及十二指肠后第2站淋巴结的转移。

　　N3：有腹腔动脉旁、腹主动脉旁、肝十二指肠韧带、肠系膜根部及结肠中动脉周围的第3站淋巴结转移。

　　远处转移（M）分期：

　　M0：无远处转移。

　　M1：发生远处转移。

　　临床分期：

　　Ⅰ期：无淋巴结转移或仅有邻近第1站淋巴结转移的早期胃癌，即T1 N0~1M0.Ⅱ期：癌肿侵及肌层或浆膜层，病变范围未超过1个分区，没有或仅有第1站淋巴结转移，即T2~3 N0~1M0.Ⅲ期：不论肿瘤大小，凡有远隔部位的第1站淋巴结转移，或邻近第2站淋巴结转移，或虽仅有邻近第1站淋巴结转移，甚或无淋巴结转移，但癌肿已经超过1个分区且浸润已超越粘膜下层者，即T1~4 N2M0和T4 N0~1M0.Ⅳ期：不论肿瘤大小，凡有远处转移或有肝十二指肠韧带、腹主动脉旁、肠系膜根部、结肠中动脉周围等第3站淋巴结转移，即T1~4N3M0.

　　临床表现

　　早期胃癌可无任何症状，有的可有轻度的消化不良，经常被忽视，由于无症状，很难归咎到胃癌中。早期胃癌主要由胃镜发现。早期胃癌进一步发展，成为进展期，此时经常有胃纳差，食无味，饱腹感 、贫血，腹痛以隐痛不适为主，体重减轻，以及全身无力。贲门癌时可出现吞咽困难，胃窦癌可引起幽门梗阻而出现 恶心、呕吐。溃疡型癌有出血时，可引起黑便或呕血。息肉型胃癌时，肿瘤向胃腔内生长，但并不多见，溃疡型胃癌时， 可呈单个或多个、边缘隆起，比较常见。如胃癌转移到肺或胸膜积液时，可有咳嗽和呼吸困难。转移至肝脏和腹膜时，可 产生腹水。当剧烈而持续性上腹痛并放射到肩背部时，常表示肿瘤已穿入胰腺。

　　胃癌的主要体征有腹部肿块，时有压痛，贲门癌时不易摸到，远处淋巴结转移时，可在左锁 骨上内侧摸到质硬的结节、不能移动。肛门指检在直肠膀胱凹陷可扪及一板样肿块。

　　有些胃癌患者，常有伴癌综合症，如反复发作性血栓性静脉炎，黑棘皮病、皮肤皱褶有色素沉着，皮肌炎等。但有些则是癌前先有伴癌综合症，应提高警惕和提高自查能力。

　　实验室及其他检查

　　1. 实验室检查 早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺，如红血球压积、血红蛋白、红细 胞下降，大便潜血（+）。血红蛋白总数低，白/球倒置等。水电解质紊乱，酸碱平衡失调等化验异常。

　　2.X线诊断：

　　（1）早期胃癌的X线诊断：早期胃癌系指肿瘤局限于粘膜或粘膜下层，而不论其范围大小或有无淋巴结转移。胃低张力双重对比造影的调线检查结合纤维胃镜检查对发现早期胃癌具有很大的价值。

　　（2）进展期胃癌的X线诊断：进展期胃癌的调线表现与大体病理分型有密切关系。不同部位胃癌与胃溃疡癌变的特殊X线表现。

　　3.胃镜诊断：是诊断各期胃癌的最准确和可信的办法，由于可以直接取活检作病理检查，所以现已是诊断胃癌的金标准。在早期胃癌的诊断方面具有不可比拟的价值。

　　4.胃双重对比造影：1923年Renduch首先应用胃双重对比造影调线检查，但由于当时钡剂颗粒粗，涂布不满意，未能得到推广。1937年Hampton应用稀钡（40％～80％，w／V），不加低张的胃双重对比法，使影象质量明显改善。至今还在应用。 1950年白壁彦夫进一步完善和推广双重对比造影，并检出了Ⅱc型早期胃癌。 1975年Laufer出版了胃双重对比造影专著，系统论述了其成象原理。

　　5.CT检查： CT检查可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围卢下近的解剖关系以及有天转移等。胃癌通过血道转移均可在CT上清楚地显示。

　　6.内镜超声： 内镜超声是一种比较新的技术，检查者可以直接地看到胃壁的各层，了解肿瘤的全貌，有助于胃癌的诊断和TNM分期。内镜超声在美国的许多中心应用较广，现在已经能够经普通内镜活检通道插入超声探头，用于临床检查。

　　7. 免疫学CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等检查。

　　8. 脱落细胞学检查 有的学者主张临床和x线检查可疑胃癌时行此检查。