第十一章局部麻醉药（考前辅导）

　　了解局部麻醉药的药理作用特点。

　　局部麻醉药是一类局部应用于神经末梢或神经干周围的药物，能暂时、完全和可逆性地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件下，使局部痛觉暂时消失。对各类组织都无损伤性影响。

　　「药理作用」

　　1.局麻作用及作用机制局麻药对任何神经都有阻断作用，对任何刺激不再引起除极化。局麻药在较高浓度时也能抑制平滑肌和骨骼肌的活动。

　　局麻药对神经、肌肉的麻醉的顺序是：痛、温觉纤维>触、压觉纤维>中枢抑制性神经元>中枢兴奋性神经元>植物神经>运动神经>心肌（包括传导纤维）>血管平滑肌>胃肠平滑肌>子宫平滑肌>骨骼肌。

　　局麻药作用于神经细胞膜Na+通道内侧，抑制Na+内流，阻止动作电位的产生和传导。进一步研究发现，局麻药与Na+通道内侧受体结合后，引起Na+通道蛋白质构象变化，促使Na+通道的失活状态闸门关闭，阻滞Na+内流，从而产生局麻作用。

　　2.吸收作用：局麻药的毒性反应。

　　（1）中枢神经系统：先兴奋后抑制，初期表现为眩晕、烦躁不安、肌肉震颤。进而发展为神志错乱及全身性强直-阵挛性惊厥。最后转入昏迷，呼吸麻痹。中枢神经抑制性神经元对局麻药比较敏感，首先被局麻药所抑制，因此引起脱抑制而出现兴奋现象。局麻药引起的惊厥是边缘系统兴奋灶扩散所致。苯二氮类能加强边缘系统GABA能神经元的抑制作用，有较好的对抗局麻药中毒性惊厥的效果。此时禁用中枢抑制性药物。而中毒昏迷时应着重维持呼吸及循环功能。

　　（2）心血管系统局麻药对之有直接抑制作用。开始时的血压上升及心率加快（中枢兴奋），后表现为心率减慢、血压下降、传导阻滞直至心搏停止。中毒后常见呼吸先停止，故宜采用人工呼吸抢救。

　　「局部麻醉的方法」

　　表面麻醉：又称粘膜麻醉。用于粘膜表面，借助药物穿透力，使粘膜下的感觉神经末梢麻醉。常用于五官科手术。

　　浸润麻醉：将药物注射于手术部位的皮内、皮下、粘膜下或深部组织中，使其浸润感觉神经末梢，产生局部麻作用。用于表浅小手术。

　　传导麻醉：又称阻滞麻醉。是将药液注射到神经干周围，以阻断神经干的传导，使该神经干所支配的区域产生麻醉。常用于四肢、盆腔、会阴、牙手术。

　　腰椎麻醉：又称脊髓阻滞麻醉，简称腰麻。药液注入脊髓蛛网膜下腔，以阻断脊髓神经根的传导，产生较大范围的麻醉。适用于中下腹、下肢手术。

　　硬膜外麻醉：药液注入硬膜外腔内，沿脊神经根扩散至椎间孔，以麻醉脊神经根。适用于上下腹、下肢手术。但因用量大，要防止误入蛛网膜下腔。

　　[不良反应]除由于品种不同，耐受性差，过敏等外，均与用量相关；常由于超量、吸收快或误注入血液循环以致血药浓度偏高。

　　1.少见的不良反应有①正铁血红蛋白血症，偶见于丙胺卡因等少数几个局麻药；②视力模糊或复视，惊厥或抽搐，寒颤或发抖，眩晕和耳鸣，异常地兴奋烦躁甚至昏迷，不寻常的呕吐、多汗、低血压、心动过缓，多数是血药浓度偏高中毒的先兆；③皮疹或寻麻疹，颜面、口唇或咽喉肿痛等，属于过敏反应；酯类药物远比酰胺类药物为多。

　　2.注射给药时全身性不良反应可有：头痛或背痛，大小便失禁，性欲减退，肢端麻木尤其是下肢为重，呼吸急促或困难，低血压和心动过缓。

　　3.牙科局麻中可有迁延持久的口唇麻木、震颤或浮肿。

　　4.局麻药液中加入肾上腺素，可出现：头晕或头痛，胸痛，血压升高。

　　[药物相互作用]

　　1.局麻药液均属酸性，不得与碱性药液混合在一起；即使同属酸性，因可影响各个局麻药pKa值，以致局麻作用减弱，或起效时间迟延。

　　2.具有对氨基苯甲酸结构的酯类药与磺胺类药合用相互减效。

　　3.达克罗宁，与含碘的放射显影药会析出碘。

　　4.普鲁卡因和利多卡因均能增强琥珀胆碱的肌松作用，合用时后者用量需减少。

　　5.普鲁卡因静滴，已试于作为全麻的辅助用药。但其能促使吸入和静脉全麻药增效，合用时用量应减少。

　　「影响局麻药作用的因素」

　　1.神经干或神经纤维的粗细粗大的神经干有鞘膜包围，局麻药对它的作用不如对神经末梢，所以传导麻醉所需浓度较高，约为浸润麻醉的2～3倍。粗神经纤维（如运动神经）对局麻药的敏感性不如细神经纤维（如痛觉神经及交感神经）

　　2.体液pH局麻药在体内呈非离子型与离子型。非离子型亲脂性高，易穿透细胞膜进入神经细胞发挥局麻作用。体液pH偏高时，非离子型较多，局麻作用增强；反之局麻作用减弱。炎症区域内pH降低，因此局麻药的作用减弱。在切开脓肿手术前，必须在脓肿周围作环形浸润才能奏效。

　　3.药物浓度：增加浓度并不能延长局麻维持时间，反加快吸收引起中毒。应将等浓度药物分次注入。

　　4.血管收缩药加入微量肾上腺素收缩用药局部的血管，减慢药物吸收，延长局麻作用维持时间，减少吸收中毒。在手指、足趾及阴茎等末梢部位用药时，禁加肾上腺素（引起局部组织坏死）。

　　[常用局麻药]

　　1.普鲁卡因最常用，亲脂性低，不易穿透粘膜，只作注射用药。广泛用于浸润麻醉、传导麻醉、蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉和损伤部位的局部封闭。其代谢产物对氨苯甲酸（PABA）能对抗磺胺类药物的抗菌作用。偶见过敏反应，用药前宜做皮肤过敏试验。过敏者可用利多卡因代替。

　　2.利多卡因作用比普鲁卡因快、强而持久，安全范围较大，能穿透粘膜，可用于各种局麻方法。临床主要用于传导麻醉和硬膜外麻醉。还可用于抗心律失常。

　　3.丁卡因又称地卡因，作用及毒性均比普鲁卡因强10倍，亲脂性高，穿透力强，易进入神经，也易被吸收入血。最常用作表面麻醉、腰麻及硬脊膜外腔麻醉，一般不用于浸润麻醉。在血中被胆碱酯酶水解速度较普鲁卡因慢，故作用较持久，约2～3小时。

　　4.布比卡因又称麻卡因是常用局麻药中作用维持时间最长的药物，约5～10小时。其局麻作用较利多卡因强4～5倍，安全范围较利多卡因宽，无血管扩张作用。主要用于浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉。

　　中枢神经系统药理概论（考前辅导）

　　中枢神经系统的递质和受体

　　已知中枢递质达30余种，现介绍几种重要的递质、受体和功能。

　　1、乙酰胆碱（Ach）在中枢分布广泛，受体分M及N型，功能与运动、记忆、警觉及内脏活动有关，中枢Ach主要为兴奋性递质，如动物激怒时，脑内Ach释放，睡眠时Ach释放减少。

　　2、去甲肾上腺素（NA）NA在中枢内分布较集中，主要在下丘脑等处，受体分α和β型，功能与警觉、睡眠、情绪等等调节有关，当中枢NA能神经元活性增高时，表现愉快、激动等效应。

　　3、多巴胺（DA）DA在脑内分布很不均匀，大部分DA集中分布在纹状体、黑质和苍白球，受体D1及D2型。脑内DA能神经通路有①黑质－纹状体通路：属于锥体外系，使运动协调。当此通路的功能减弱时引起怕金森病，功能亢进则出现多动症。②中脑－边缘系统通路：功能与情绪、情感有关。③中脑－皮质通路：功能与精神、理智有关。④结节－漏斗通路：主管垂体前叶的内分泌功能。精神分裂症患者的第②、③条通路第功能失常，并伴有脑内DA受体增多。抗精神分裂症药通过阻断这两条通路的D2受体发挥疗效。阻断黑质－纹状体和结节－漏斗通路分别引起锥体外系副作用和内分泌方面改变。

　　4、5－羟色胺（5－HT）在中枢内以松果体含量最多，受体分S1及S2型。功能是维持情绪和情感的稳定，参与体温、睡眠、内分泌等调节。5－HT的功能以抑制、稳定为主，而NA以兴奋、激动为主。

　　5、γ－氨基丁酸（GABA）存在于脑内，以黑质、苍白球中含量最高。GABA是中枢抑制性递质，如癫痫患者大脑皮层缺乏GABA可引起惊厥，丙戊酸钠因能抑制GABA降解而对各种癫痫发作有效。

　　6、内阿片肽为内源性阿片样肽对简称，脑内以纹状体、下丘脑垂体含量最高。阿片（主要有效成分为吗啡）有镇静、催眠、镇咳、抑制呼吸等作用。

　　7、组胺（H）脑内组胺的分布很不均匀，以下丘脑和网状结构含量较高，受体分H1及H2型。有调节精神活动、降低体温、增加水摄入和引起呕吐等作用，脑内H1受体激动呈现兴奋，H2受体激动呈现抑制，抗组胺药的嗜睡副作用可能与阻断H1受体有关。

　　8、前列腺素（PG）PG在各脑区分布均匀，已知多种PG都有致热作用，以PGE2致热作用最强。中枢PG合成酶（环氧酶）抑制剂如乙酰水杨酸使PG合成减少而呈现解热作用。

　　二、中枢神经系统药物作用的基本方式

　　（一）直接作用于受体：激动或阻断受体。

　　（二）影响递质的传递过程：影响合成、储存、释放、再摄取、代谢及灭活。

　　（三）影响神经细胞能量代谢及膜稳定性。

　　三、中枢神经系统药物的分类

　　1、中枢兴奋药。

　　2、中枢抑制药：全身麻醉药、镇静催眠药、抗癫痫药、抗震颤麻痹药、抗精神失常药、镇痛药及解热镇痛抗炎炎。

　　第十二章 镇静催眠及抗惊厥药

　　掌握地西泮的药理作用、作用机制、药动学特点、临床应用及不良反应。

　　熟悉其它苯二氮卓类药物的药理作用特点。

　　熟悉巴比妥类药物的药理作用、药动学特点、不良反应及中毒的解救。

　　了解其他镇静催眠药的药理作用特点。

　　第一节 苯二氮卓类

　　分类：1、长效类： 安定、氯氮卓。2、中效类： 硝基安定。3、短效类：甲基三唑氯安定（三唑仑）

　　安定（Diazepam）

　　[作用与用途]

　　1、抗焦虑 安定在小于镇静的剂量即可产生明显的抗焦虑作用，是治疗焦虑症的首选药。

　　2、镇静催眠 特点： ①不引起麻醉；②毒性小，安全范围大；③不易产生停药后多，恶梦的反跳现象。 用于①麻醉前给药： 使病人镇静，减少麻醉药用量； ②失眠： 现已取代巴比妥成为首选的催眠药，对焦虑性失眠疗效尤佳。

　　3、抗惊厥、抗癫痫、抗惊厥作用强， 用于各种惊厥和癫痫， 安定静注是治疗癫痫持续状态的首选药。

　　4、中枢性肌松 较大剂量能抑制脊髓多突触反射，用于中枢病变的肌强直及腰肌劳损引起的肌痉挛。

　　[作用机制]

　　安定与苯二氮卓（BZ）受体结合后，通过增强r-氨基丁酸（GABA）的抑制作用，为其产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及中枢性肌松等多种药理作用的主要机制所在。

　　[不良反应]

　　1、常见副作用 嗜睡、乏力等。

　　2、大剂量偶见共济失调、手震颤。

　　3、中毒可见运动失调、肌无力，甚至昏迷和呼吸抑制。

　　4、长期服用有耐受性、成瘾性，但成瘾性轻且发生率较低。

　　5、孕妇（可能致畸胎）、哺乳妇禁用；用药期间禁止饮酒，因乙醇能加强安定的毒性。

　　第二节 巴比妥类

　　[分类]

　　1、长效（慢效）类： 巴比妥、苯巴比妥。 2、中效类： 戊巴比妥、异戊巴比妥。3、短效类： 司可巴比妥。4、超短效类（麻醉）： 硫喷妥钠

　　[体内过程]

　　1、口服， 肌注均易吸收。

　　2、进入脑组织的速度与其脂溶性高低有关： 长效类脂溶性低； 麻醉类质溶性高，故静注硫喷妥钠立即

　　产生麻醉作用，但进入脑内的药物很快再分布到骨骼肌，随后又转入脂肪，故麻醉作用短暂。

　　3、消除有肝内代谢和肾排泄两种方式。

　　[作用]

　　随剂量增加，依次出现镇静、催眠、抗惊厥（抗癫痫）、麻醉、麻痹甚至死亡。

　　[作用机制]

　　主要与抑制脑干网状结构上行激活系统的功能有关。也能促进GABA的抑制作用。但其选择性较低，剂量

　　较大时即普遍抑制中枢神经系统。

　　[用途]

　　1、镇静催眠 临床已少用。

　　2、抗惊厥 常用苯巴比妥钠肌注或异戊巴比妥肌注或静注。

　　3、抗癫痫 仅苯巴比妥钠有效，用于癫痫大发作及癫痫持续状态。

　　4、麻醉 仅硫喷妥钠用于静脉麻醉及诱导麻醉。

　　[不良反应]

　　1、后遗效应（宿醉） 服药后次晨有头晕，困倦等症状。

　　2、反复用药有耐受性 原因是诱导肝药酶，加速自身代谢。

　　3、成瘾性 长期应用可产生成瘾性，停药后出现戒断症状。

　　4、急性中毒 表现昏迷，呼吸抑制，血压下降，死于呼吸抑制。中毒处理原则：洗胃；给氧，人工呼吸吸

　　输液，给升压药及中枢兴奋药；强效利尿或碱化尿液促进药物排泄。

　　5、严重肺功能不全者禁用，肝功能不全者慎用。

　　第三节 其它类

　　水合氯醛

　　[特点]

　　1、作用快，口服15分钟后生效，持续6-8小时。

　　2、催眠作用强而可靠。

　　3、醒后无后遗效应。

　　4、用于催眠，尤适用于顽固性失眠及其它催眠药无效的失眠，也用于抗惊厥，如破伤风，子痫，癫大发作。

　　[不良反应]

　　1、对胃肠道有刺激作用 口服可引起恶心、呕吐。胃炎及溃疡病禁用。

　　2、心、肝、肾功能严重障碍者禁用。

　　二、抗惊厥药

　　惊厥是各种原因引起的中枢神经过度兴奋的一种症状，表现为全身骨骼肌不自主的强烈收缩。常见于小儿高热、破伤风、癫痫大发作、子痫和中枢兴奋药中毒等。

　　常用抗惊厥药有巴比妥类、水合氯醛和地西泮等。

　　硫酸镁

　　1. 注射有中枢抑制和肌肉松弛作用（拮抗Ca2+）；

　　2. 注射用于各种惊厥（尤子痫效好），安全范围小，用量需特别注意……

　　3.过量中毒呼吸抑制、血压骤降以至死亡。静脉缓慢注射氯化钙拮抗，可立即消除Mg2+的作用。

　　4.口服泻下和利胆作用，外敷消炎消肿（不同给药用途不同）。

　　第十三章 抗癫痫药

　　掌握抗癫痫药苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠的药理作用、药动学特点、临床应用及不良反应。

　　熟悉其他抗癫痫药的药理作用特点。

　　「病因」多种病因引起大脑神经细胞异常放电，导致脑功能失调综合征。主要有大发作、小发作、精神运动性发作（综合性局部发作）、局限性发作（单纯性局限发作）四种类型。根据类型，合理选药是治疗的重要原则。

　　苯妥英钠（大仑丁，Phenytoin sodium，Dilantin）

　　[作用及用途]

　　1、抗癫痫 对大发作疗效较好（首选药），对精神运动性发作次之，对小发作无效。静注可用于癫痫持续状态。

　　2、 抗外周神经痛 用于三叉神经痛、坐骨神经痛、舌咽神经痛。

　　3.、抗心律失常药

　　[不良反应]

　　1、 急性毒性

　　（1） 口服有胃肠道刺激反应， 静注可致静脉炎。

　　（2）静注过快可致：①。 血压降低；②心肌抑制；③中枢抑制。

　　2、 慢性毒性

　　（1） 齿龈增生。

　　（2）肝药酶诱导剂→Vit D代谢加速→缺钙，

　　（3）巨幼红细胞性贫血：因叶酸吸收和代谢障碍。

　　（4）过敏反应：皮疹、发热、粒细胞减少、血小板减少。

　　（5）运动障碍和视力障碍。

　　丙戊酸钠

　　抗癫痫机制与其能提高脑内GABA含量有关，用于各型癫痫，对小发作疗效优于乙琥胺，因有肝毒性，不作首选药。

　　酰胺咪嗪

　　1、 对精神运动性发作疗效较好、对大发作也有效。2、对外周神经痛疗效较好。

　　一、癫痫治疗的总则

　　1.根据发作类型选药（各类型癫痫对首选药）

　　1） 大发作：苯妥英钠或苯巴比妥。

　　2）癫痫持续状态：安定静注，也可苯妥英钠静注或苯巴比妥肌注。

　　3）小发作：乙琥胺，也可用氨硝基安定。

　　4）精神运动性发作：苯妥英钠、去氧苯巴比妥或酰胺咪嗪。

　　2.用药方案的制订与执行：

　　（1）制订：首选单用药，次选联用药。

　　（2）执行：疗程不宜短，停药宜渐减。

　　3.密切注意不良反应

　　（1）检查项目：血尿常规、肝肾功能

　　（2）检查时间：每月复查血象，每季复查生化。

　　4.慎重对待孕妇用药

　　14.抗精神失常药

　　掌握氯丙嗪的药理作用、作用机制、药动学特点、临床应用及主要不良反应。

　　熟悉抗精神病药的分类及各类代表药物的药理作用特点。

　　了解抗躁狂药和抗抑郁药的药理作用特点。

　　第一节 抗精神病药

　　抗精神病药主要用于精神分裂症， 又称抗精神分裂症药。对躁狂抑郁症也有一定疗效。

　　一\吩噻嗪类

　　氯丙嗪 （冬眠灵， Chlorpromazine， Wintermin）

　　[药理作用]

　　1、 中枢神经系统

　　（1） 对精神活动及行为的影响 氯丙嗪正常人情绪安定，感情淡漠，不关心周围事物，在安静环境下易于入睡，但易被唤醒，醒后神志清楚。即使大剂量也不产生麻醉。镇静、安定的作用机制于氯丙嗪阻断脑干网状结构上行激活系统外侧部位的α受体有关。

　　（2） 抗精神病作用 用于精神分裂症者，病人可在清醒状态，幻觉、妄想症状消失、情绪安定，理智恢复，能自理生活，这种作用长期服药不产生耐受性。抗精神病作用机制：氯丙嗪立体结构与DA相似，与DA竞争脑内DA受体，通过阻断中脑一边缘系统通路和中脑一皮质通路的D2受体而发挥抗精神病作用。

　　（3） 镇吐作用 镇吐作用强。小剂量抑制延髓催吐化学感受区，大剂量直接抑制呕吐中枢，对各种原因引起的呕吐（除晕动病外）有效。

　　（4）对体温的调节 降温特点：①作用与机体所处周围环境温度有关。低温环境下，可使体温降至正常以下，炎热环境下，体温升高；②抑制下丘脑体温调节中枢，使产热减小，散热增加，不但能降低发热者体温，也能降低正常体温。

　　（5）加强中枢抑制药（全身麻醉药、镇静催眠药、镇痛药）作用。

　　2、植物神经系统

　　（1）α 受体阻断作用 α受体阻断，血管扩张，血压下降；氯丙嗪的降压作用还与其抑制血管运动中枢，抑制心脏和直接扩张血管有关。氯丙嗪引起的低血压禁用肾上腺素急救（其翻转肾上腺素的升压作用）。

　　（2） M受体阻断作用 大剂量可引起口干、便秘、 视力模糊。

　　3、 内分泌系统

　　阻断丘脑下部结节一漏斗通路的DA受体，导致： 1）催乳素分泌增加；2）促性腺激素、生长激素和促皮质激素分泌减少。

　　[用途]

　　1、 治疗精神病 用于治疗各型精神分裂症，对偏执型、紧张型效果好，青春型次之。均需要长期用药。

　　2、 止吐和治疗顽固性呃逆：用于各种原因如胃肠炎、放射病、药物引起的呕吐，但对晕动病呕吐无效。

　　3、人工冬眠疗法 与异丙嗪、哌替啶、乙酰丙嗪等合用， 产生冬眠深睡状态， 使体温降低， 代谢、耗氧量、器官活动减少， 对缺养耐受力增加，对各种病理刺激反应减弱，使脏器得以保护。用于严重创伤，感染性休克，高热惊厥，甲亢危象等的辅助治疗。

　　[不良反应]

　　1、一般反应

　　1）M受体阻断效应 口干、 便秘、 视力模糊。

　　2）α受体阻断效应 体位性低血压。

　　2、锥体外系反应

　　（1） 急性锥体外系运动障碍

　　表现以下三种形式： 1）帕金森综合症最常见；2） 急性肌张力障碍；3）静坐不能。

　　发生机制是氯丙嗪阻断黑质一纹状体DA受体，胆碱能神经功能相对占优势所致。可用中枢性抗胆碱药（安坦或氢溴酸东莨菪碱）而不能用左旋多巴治疗。

　　（2）迟发生运动障碍

　　长期用药出现，停药后不消失，抗胆碱药反加重症状，可试用利血平或毒扁豆碱治疗

　　3、过敏反应 皮疹、皮炎、微胆管阻塞性黄疸、粒细胞减少。

　　4、药源性精神异常。

　　5、猝死 冠心病患者易发生。

　　6、急性中毒： 昏睡、休克，冠心病患者易发生 抢救时升压宜用去甲肾上腺素。

　　奋乃静、 氟奋乃静、 三氟拉嗪

　　[特点]

　　1、抗精神作用、镇吐作用、锥体外系不良反应较强。

　　2、镇静、降压作用较弱。

　　二、硫杂蒽类

　　泰尔登

　　[特点] 1、镇静作用比氯丙嗪强；2、具有抗抑郁、抗焦虑作用。

　　[用途] 主要用于精神分裂症，尤其对抑郁和更年期抑郁症效果好。

　　三\丁酰苯类

　　氟哌啶醇

　　[特点]

　　1、抗精神病作用、镇吐作用、锥体外系反应很强。

　　2、镇静、降压作用弱。

　　[用途] 常用于各型精神分裂症、躁狂症。也适用于止吐、持续性呃逆。

　　第二节 抗躁狂药

　　碳酸锂

　　[作用与用途]

　　1、对躁狂症发作疗效显著，用于治疗躁狂症。

　　2、对精神分裂症的兴奋躁动亦有效，与氯丙嗪有协同作用

　　[不良反应]

　　1、常见反应 胃肠道反应、肌颤、口渴、多尿。

　　2、甲状腺肿大。

　　3、中毒主要表现中枢神经症状 如意识障碍、肌张力增高，腱反射亢进、共济失调。

　　第三节 抗抑郁药

　　抑郁症临床首选三环类化合物，常用丙咪嗪，其它有去甲丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿密替林、多虑平等。

　　丙咪嗪

　　[作用与用途]

　　1、抗抑郁作用，用于各种抑郁症。

　　2、小儿遗尿症疗效肯定。

　　[不良反应]

　　1、抗胆碱致阿托品样副作用。

　　2、严重者可引起体位性低血压、心律失常、心力衰竭。

　　第四节 抗焦虑药

　　抗焦虑药主要作用于大脑的边缘系统。主要用于消除或减轻紧张、焦虑、惊恐、稳定情绪和具有镇静催眠作用。常用的抗焦虑药主要包括苯二氮卓类的地西泮、硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮；新型抗焦虑药丁螺环酮等。镇静催眠药包括司可巴比妥、水合氯醛等。