第十五章 抗帕金森病药

　　掌握左旋多巴和苯海索的药理作用、药动学特点、临床应用及主要不良反应。

　　了解常用复方制剂的药理作用。

　　震颤麻痹又称帕金森病，主要病变在黑质和纹状体。纹状体有来自黑质起抑制作用大多巴胺（DA）能神经，还有来自其它部位起兴奋作用大胆碱能神经。在生理情况下，这两种神经在功能上相互拮抗，共同调节运动机能，维持平衡状态。当黑质中多巴胺神经元变性后，多巴胺神经能不足，而胆碱能神经相对占优势，从而出现震颤麻痹症状。

　　「分类」1.原发性震颤麻痹（帕金森病） 2.继发性震颤麻痹（帕金森综合征）

　　「病因」1.DA神经元变性，导致DA不足，ACh相对兴奋

　　2.NE神经元变性，导致NE不足

　　3.组胺和5-羟色胺之间的平衡被破坏

　　4.MAO-B能氧化MPTP、DA等物质，使其变成神经毒

　　「治疗」1.补充DA或激动DA受体，抑制或阻断ACh的作用

　　2.补充NE的前体物

　　3.应用抗组胺药，补充5-羟色胺的前体物

　　4.MAO-B抑制剂和维生素E等抗氧化药物

　　根据上述发病机制，抗震颤麻痹药有①拟多巴胺类药和②中枢性抗胆碱药

　　一、拟多巴胺类药

　　左旋多巴

　　[作用与用途]

　　抗震颤麻痹 少量（1％左右）进入脑内当左旋多巴，经多巴脱羧酶脱羧转变为多巴胺而发挥作用，余下大部分在脑外生成多巴胺引起不良反应。

　　[作用特点]

　　1、 对多数患者有效，对轻症，较年轻患者疗效较好。

　　2、 改善肌肉僵直及运动困难效果较好，对肌震颤效果差。

　　3、 对抗精神病药吩噻嗪类引起对锥体外系反应无效。

　　4、 显效慢，1～6个月显示最大疗效。

　　[不良反应]

　　1、 胃肠反应 最常见，消化性溃疡慎用。

　　2、 心血管反应 可出现体位性低血压，心律失常。

　　3、 精神障碍 不安、焦虑、失眠。

　　4、 不自主的异常运动和“开关现象”

　　[药物相互作用]

　　1、 VitB6可增强多巴胺脱羧酶活性，故左旋多巴与VitB6合用其外周不良反应增强。

　　2、 与外周多巴脱羧酶抑制剂α－甲基多巴肼或苄丝肼合用可增加疗效。

　　3、 抗精神病药（如吩噻嗪类、丁酰苯类）禁与左旋多巴合用，因前者阻断DA受体。

　　外周多巴脱羧酶抑制剂

　　「常用药」

　　1.卡比多巴（a-甲基多巴肼）

　　2.盐酸苄丝肼（色拉肼）

　　复方左旋多巴制剂

　　「常用药」

　　1.心宁美（信尼麦）：卡比多巴+左旋多巴

　　2.复方苄丝肼（美多巴）：盐酸苄丝肼+左旋多巴

　　溴隐亭

　　「特点」

　　1.直接激动DA受体

　　2.左旋多巴或其复方制剂无效，本品常可有效

　　3.可与左旋多巴复方制剂合用

　　金刚烷胺

　　对多型震颤麻痹有效，机制可能是促使脑中多巴胺的释放，与左旋多巴合用有协同作用。

　　二、中枢性抗胆碱药 （单胺氧化酶B抑制药）

　　苯海索（安坦）

　　[作用与用途]

　　中枢抗胆碱作用较强，而外周抗胆碱作用约为阿托品的1/10～1/2.

　　用于震颤麻痹，疗效壁左旋多巴和金刚烷胺差，适用于轻症，也可作为左旋多巴治疗的辅助药物。对抗精神病药引起的震颤麻痹（锥体外系反应）有效。

　　[不良反应] 较阿托品少

　　第十六章 镇痛药

　　掌握吗啡和哌替啶的药理作用、药动学特点、临床应用及主要不良反应。

　　熟悉吗啡的作用机制，依赖性产生原理及其防治。

　　了解其他镇痛药和阿片受体拮抗剂的药理作用特点。

　　「病因」各种形式的伤害刺激作用于神经末梢均可引起疼痛（锐痛、钝痛）。

　　「镇痛药分类」分为强镇痛药和解热镇痛抗炎药两大类。

　　强镇痛药镇痛效果强，主要缺点反复应用容易导致成瘾，属麻醉药品，应严格控制使用。

　　第一节 阿片类药物

　　阿片类药物具有强大的镇痛用，反复应用易于成瘾，故又称成瘾性镇痛药（或麻醉性镇痛药。麻醉性药品）

　　吗啡 （Morphine）

　　[药理作用]

　　1、中枢神经系统：

　　（1）镇痛、镇静 吗啡具有很强的镇痛作用，对持续性钝痛较间歇性强。

　　A皮下注射5-10mg，可持续4-5小时。

　　B镇痛范围广，各种疼痛均有效。

　　C镇痛时，意识及其它感觉不受影响具有明显的镇痛作用和欣快感，消除焦虑、紧张、恐惧等，提高疼痛的耐受性。如外界环境安静，可致入睡。

　　D镇痛机制： 与不同脑区（脑室导管周围灰质、丘脑、脊髓背角胶质区等）的阿片受体（吗啡受体）结合，摸拟内阿片肽（脑啡肽、β-内啡肽、强啡肽）的用。

　　（2）镇咳 为抑制咳嗽中枢所致

　　（3）抑制呼吸 A降低呼吸中枢对CO2的敏感性治疗量： 呼吸频率减慢；中毒量： 呼吸衰竭死亡。

　　B由于抑制呼吸，新生儿、婴儿易中毒死亡，肺气肿、肺心病禁用

　　（4）其它

　　A催吐： 初次使用时可出现恶心、呕吐、反复使用可减轻。

　　B缩瞳： 针尖样瞳孔为中毒特征

　　2、心血管系统

　　（1） 扩张外周容量血管及阻力血管，其机制与促进组胺释放和中枢交感张力降低有关

　　（2） 由于抑制呼吸引起二氧化碳潴留，继发性引起脑血管扩张、脑脊液压力高

　　3、平滑肌

　　（1） 强大、持久地兴奋胃肠道平滑肌， 使蠕动减少， 此外还能抑制消化液分泌，可导致便秘。

　　（2） 胆道括约肌痉挛性收缩，使胆道内压升高和诱发胆绞痛。

　　（3） 输尿管收缩。

　　（4） 支气管平滑肌收缩，可诱发哮喘发作。

　　（5） 膀胱括约肌张力提高，导致尿潴留

　　[临床应用]

　　1、镇痛

　　（1） 用于其它镇痛药无效的急性锐痛；

　　（2）胆绞痛、肾绞痛宜合用阿托品。

　　2、心原性哮喘

　　（1） 措施： 吸氧、应用速效强心甙、氨茶碱配以吗啡，以改善症状。

　　（2） 吗啡用于心源性哮喘的机制：

　　A扩张外周血管，减轻回心血量，减轻心脏负荷，有利于肺水肿消除。

　　B降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸频率减慢，消除窒息感

　　C镇静作用，消除恐惧感，降低心肌耗氧量。

　　[不良反应]

　　1.副作用： 眩晕、恶心、便秘、排尿困难。

　　2.反复应用产生耐受性和成瘾性

　　3.过量可致急性中毒，出现昏迷，呼吸深度抑制，瞳孔针尖样缩小，尿潴留，严重缺氧和血压下降，呼吸麻痹。除对症治疗外，尚可注射吗啡对抗药纳洛酮。

　　[禁忌症]

　　1.诊断未明的急性腹痛。

　　2.分娩和哺乳期止痛。

　　3.支气管哮喘、肺心病。

　　4.颅脑损伤所致的颅内压升高者。

　　可待因

　　[特点及应用]

　　镇痛强度约为吗啡的1/12，镇咳作用为其1/4.对呼吸中枢抑制很轻，成瘾性较弱，但久用也可成瘾。为中枢性镇咳药，用于镇咳；也可用于中等度疼痛。

　　第二节 人工合成镇痛药

　　度冷丁（哌替啶 Dolantin，Pethidine）

　　[作用特点]

　　1.镇痛作用为吗啡1/10，持续2-4小时。

　　2.抑制呼吸及成瘾性较吗啡轻。

　　4.可与吗啡一样引起血压下降、颅内压升高。

　　5.对胃肠平滑肌兴奋作用比吗啡弱，不引起便秘。

　　[应用]

　　1.镇痛

　　A剧痛，如术后、创伤、烧伤等。

　　B内脏绞痛如胆绞痛、肾绞痛宜合用阿托品。

　　C应慎用于分娩镇痛，临产前2-4小时内不宜应用

　　2.麻醉前给药。

　　4. 人工冬眠。

　　5.代替吗啡用于心源性哮喘

　　[不良反应]

　　1.有头晕、恶心、呕吐，心动过速、体位性低血压。

　　2.中毒剂量可致呼吸抑制、震颤、惊厥。

　　3.连续用药物1-2周可致耐受和成瘾，一旦停药可产生戒断症状。

　　[禁忌症] 同吗啡。

　　安那度

　　镇痛作用强于度冷丁，对呼吸抑制作用弱，有成瘾性但较弱，临床用于小手术、泌尿科器械检查，分娩止痛，也可与阿托品合用解除内脏绞痛。

　　芬太尼

　　镇痛效力比吗啡强100倍，作用发生快，但持续时间较短。成瘾性较轻。用于镇痛和作为麻醉辅助用药与神经安定药氟哌啶醇合用。

　　美散痛

　　镇痛作用弱于吗啡，对呼吸有明显抑制作用。其它作用于吗啡相似但弱于吗啡，主要用于创伤、手术后、晚期癌症等原因引起等剧痛。

　　镇痛新

　　镇痛强度为吗啡的1/3，抑制呼吸作用为吗啡的1/2.成瘾性极小。

　　用于各种剧痛，如烧伤、创伤及胃、肝、胆术后疼痛。

　　第三节 延胡索乙素、罗通定

　　颅通定 （罗痛定）、延胡索乙素

　　为新型的中枢性镇痛。镇痛作用较度冷丁弱，但比解热镇痛药强，对慢性持续性疼痛及内脏钝痛效果较好，创伤及术后疼痛效果差。用于胃肠道、肝胆系统疾病引起的疼痛及头痛、月经痛和分娩痛。还具有镇痛催眠作用，故用于疼痛引起的失眠。

　　不良反应少、无成瘾性。

　　第十七章 中枢兴奋药

　　了解中枢兴奋药的药理作用特点。

　　中枢兴奋药是一类能提高中枢神经系统机能活动的药物。用于各种危重疾患所致的呼吸抑制及呼吸衰竭。根据作用部位主要分为三类：

　　①主要兴奋大脑皮层的药物：如咖啡因、哌醋甲酯

　　②直接兴奋延髓呼吸中枢的药：尼克刹米、回苏林

　　③刺激主动脉体和颈动脉体化学感受器而反射性兴奋呼吸中枢的药：如洛贝林

　　一、主要兴奋大脑皮层的药物

　　咖啡因

　　[作用特点和应用]

　　1.中枢神经系统 （1）小剂量选择性兴奋大脑皮层， 使精神振奋，睡意消失，改善思维，提高效应

　　（2）较大剂量兴奋呼吸中枢和血管运动中枢，可用于治疗中枢性呼吸衰竭。

　　2.心血管系统

　　能收缩脑动脉，减轻血管搏动，故可与解热镇痛药合用治疗一般性头痛，与麦角胺合用治疗偏头痛。

　　[不良反应] 中枢兴奋症状，中毒可致惊厥。

　　氯酯醒（遗尿丁）

　　能促进脑细胞代谢，增加糖的利用，兴奋中枢神经系统。

　　可用于脑外伤性昏迷；中毒、脑动脉硬化，癫痫等引起的意识障碍；儿童精神迟钝，老年痴呆，小儿遗尿。

　　哌醋甲酯（利他林）

　　对精神活动有选择性兴奋作用，可用于呼吸抑制，小儿遗尿症、多动症、轻度抑郁症。

　　二、主要兴奋延脑呼吸中枢的药物

　　尼可刹米（可拉明）

　　[作用特点和应用]

　　1.作用温和，安全范围较大，最常用。

　　2.作用机制： 通过直接和间接（刺激颈动脉体化学感受器反射性）兴奋呼吸中枢，通过呼吸中枢对CO2敏感性。

　　3.可用于各种原因所致的中枢性呼吸抑制。

　　山梗菜碱（洛贝林）

　　[作用特点和应用]

　　1.作用快、弱、短，安全范围大。

　　2.作用机制是刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢。

　　3.可用于新生儿窒息、一氧化碳中毒和小儿传染病引起的呼吸衰竭。

　　回苏灵

　　直接兴奋呼吸中枢，作用强，安全范 围较小，过量易引起惊厥。

　　可用于严重感染或药物中毒引起的呼吸抑制。

　　第十八章 解热镇痛抗炎药

　　掌握阿司匹林的药理作用、作用机制、药动学特点、临床应用及主要不良反应。

　　熟悉解热镇痛抗炎药的分类和各类常用药物的药理作用特点。

　　一、基本药理作用

　　（一）解热作用

　　[特点]

　　1.仅使高热体温降至正常，对正常体温无影响。

　　2.仅影响散热过程，不影响产热程。

　　3.解热机制是抑制下丘脑体温调节中枢环加氧酶（前列腺素合成酶）活性，从而抑制前列腺素（PG）的合成。

　　（二）镇痛作用

　　1.为非麻醉性（非成瘾性）镇痛药，无欣快感、耐受性、呼吸抑制。

　　2.镇痛强度弱于哌替啶，对慢性钝痛有效，对创伤性剧痛、内脏绞痛无效。

　　3.镇痛作用部位主要在外周。

　　4.镇痛机制是抑制局部PG合成，减轻PG致痛作用，且降低痛觉感觉器对缓激肽致痛作用的敏感性。

　　（三）消炎、抗风湿作用

　　除苯胺类外，其他药均有此作用，能抑制局部ＰG合成，使炎症缓解或失。

　　（四）抗血小板聚集作用

　　阿斯匹林可抑制PG合成酶，减少血栓烷 A2（TXA2）形成，从而抑制血小板聚集合血栓形成。

　　二、常用药物

　　乙酰水扬酸（阿斯匹林 Aspirin）

　　[作用及反应]

　　1.解热镇痛和抗风湿作用

　　（1）解热镇痛疗效明显可靠，可用于感冒发热、头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛等。

　　（2）抗风湿作用强，较大剂量治疗急性风湿性关节炎，疗效迅速确实，亦可作为鉴别诊断；对类也可迅速镇痛、消炎，目前仍为首选药。

　　2.抑制血小板聚集、防止血栓形成

　　小剂量可用于预防脑血栓及心肌梗塞 .

　　[不良反应]

　　1.胃肠道反应 恶心、呕吐、上腹不适，大剂量可诱发和加重溃疡及无痛性出血。故溃疡病患者应禁用。

　　2.凝血障碍 延长出血时间， 对严重肝损害， 凝血酶原过低， 维生素K缺乏及血友病人可引起出血， 故

　　这些病人应避免使用。

　　3.变态反应 以荨麻疹和哮喘最常见。哮喘的发生与抑制PG合成有关。 故有哮喘史者禁用。肾上腺素

　　对“阿斯匹林哮喘”无效可用糖皮质激素治疗。

　　4.水杨酸反应 大剂量服用可出现眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力下降等症状。处理：停药， 并静滴

　　碳酸氢钠， 以促进药物排泄。

　　5.肝、肾损害。

　　对乙氨基酚 （醋氨酚、扑热息痛Paracetamol， Acetaminophen）

　　[作用特点]

　　1.解热镇痛强度相当于阿斯匹林，但缓慢而持久临床上主要用于阿斯匹林不能耐受者的解热、镇痛，是小

　　儿退热的首选药。

　　2.抗炎作用很弱，无实际疗效。

　　[不良反应]

　　1.治疗量不良反应很少，偶见过敏。

　　2.大量可致高铁血红蛋白血症、溶血性贫血、肝、肾损害。

　　保泰松及羟基保泰松

　　[作用特点]

　　1.解热、镇痛作用较弱，一般不用，但对某些顽固性发热效。

　　2.抗风湿作用很强，常用于风湿性类风湿性关节炎，关节强直性脊椎炎等。

　　3.较大剂量可促进尿酸排泄，可用于治疗急性痛风。

　　[不良反应]较多，毒性较大，可出现胃肠道损害、水钠潴留、过敏反应和肝、肾损害等。

　　消炎痛（引哚美辛）

　　是引哚类衍生物，其解热、抗炎、抗风湿作用较阿斯匹林强。但不良反应多，故仅用于对其他药不能耐受或疗效不显著的风湿、类风湿性关节炎的病人。

　　布洛芬

　　布洛芬又名异丁苯丙酸，具有解热、镇痛、抗风湿作用，主要用于治疗风湿性及类风湿性关节炎，疗效低于阿斯匹林但胃肠道反应较轻。

　　第十九章 全身麻醉药

　　了解全身麻醉药的药理作用特点。

　　全身麻醉药的作用是使中枢神经系统受到 暂时的抑制，从而使意识、感觉，特别是痛觉消失，肌肉松弛以及控制内脏反射反应。

　　第一节 吸入性麻醉药

　　吸入性麻醉药是挥发性液体或气体，前者如乙醚、氟烷、异氟烷、恩氟烷等，后者如氧化亚氮。

　　「作用机制」 吸入性麻醉药经肺泡动脉入血，而到达脑组织，阻断其突触传递功能，引起全身麻醉。其作用机制的学说很多，尚未趋统一。但脂溶性学说，至今仍是各种学说的基础。有力的依据是化学结构各异的吸入性麻醉药的作用与其脂溶性之间有鲜明的相关性，即脂溶性越高，麻醉作用越强。现认为吸入性麻醉药溶入细胞膜的脂质层，使脂质分子排列紊乱，膜蛋白质及钠、钾通道发生构象和功能上的改变，抑制神经细胞除极，进而广泛抑制神经冲动的传递，导致全身麻醉。

　　骨骼肌松弛 很差 很好 差 好 好

　　「常用药物」

　　麻醉乙醚（anesthetic ether） 为无色澄明易挥发的液体，有特异臭味，易燃易爆，易氧化生成过氧化物及乙醛，使毒性增加。麻醉浓度的乙醚对呼吸功能和血压几无影响，对心、肝、肾的毒性也小。乙醚尚有箭毒样作用，故肌肉松弛作用较强。但此药的诱导期和苏醒期较长，易发生意外，现已少用。

　　氟烷（halothane）为无色透明液体，沸点50.2℃，不燃不爆，但化学性质不稳定。氟烷的MAC仅为0.75%，麻醉作用强，血/气分布系数也较小，故诱导期短，苏醒快，但氟烷的肌肉松弛和镇痛作用较弱；使脑血管扩张，升高颅内压；增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，诱发心律失常等。反复应用偶致肝炎或肝坏死，应予警惕。子宫肌松弛常致产后出血，禁用于难产或剖腹产病人。

　　恩氟烷（enflurane）及异氟烷（isoflurane）是同分异构物，和氟烷比较，MAC稍大，麻醉诱导平稳、迅速和舒适，苏醒也快，肌肉松弛良好，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。反复使用无明显副作用，偶有恶心呕吐。是目前较为常用的吸入性麻醉药。

　　氧化亚氮（nitrous oxide） 又名笑气，为无色味甜无刺激性液态气体，性稳定，不燃不爆。用于麻醉时，患者感觉舒适愉快，镇痛作用强，停药后苏醒较快，对呼吸和肝、肾功能无不良影响。但对心肌略有抑制作用。氧化亚氮的MAC值超过100，麻醉效能很低。需与其他麻醉药配伍方可达满意的麻醉效果。血/气分布系数低，诱导期短。主要用于诱导麻醉或与其他全身麻醉药配伍使用。

　　第二节 静脉麻醉药

　　常用的静脉麻醉药有硫喷妥钠、氯胺铜等。

　　硫喷妥钠（pentothal sodium） 为超短时作用的巴比妥类药物。脂溶性高，静脉注射后几秒钟即可进入脑组织，麻醉作用迅速，无兴奋期。但由于此药在体内迅速重新分布，从脑组织转运到肌肉和脂肪等组织，因而作用维持时间短，脑中t1/2仅5分钟。硫喷妥钠的镇痛效应差，肌肉松弛不完全，临床主要用于诱导麻醉、基础麻醉和脓肿的切开引流、骨折、脱臼的闭合复位等短时手术。

　　硫喷妥钠对呼吸中枢有明显抑制作用，新生儿、婴幼儿易受抑制，故禁用。还易诱发喉头和支气管痉挛，故支气管哮喘者禁用。

　　氯胺酮（ketamine）能阻断痛觉冲动向丘脑和新皮层的传导，同时又能兴奋脑干及边缘系统。引起意识模糊，短暂性记忆缺失及满意的镇痛效应，但意识并未完全消失，常有梦幻，肌张力增加，血压上升。此状态又称分离麻醉（dissociative anesthesia）。

　　氯胺酮麻醉时对体表镇痛作用明显，内脏镇痛作用差，但诱导迅速。对呼吸影响轻微，对心血管具有明显兴奋作用。用于短时的体表小手术，如烧伤清创、切痂、植皮等。

　　第三节 复合麻醉

　　复合麻醉 是指同时或先后应用两种以上麻醉药物或其他辅助药物，以达到完善的手术中和术后镇痛及满意的外科手术条件。目前各种全麻药单独应用都不够理想。为克服其不足，常采用联合用药或辅以其他药物，此即复合麻醉。

　　1.麻醉前给药 指病人进入手术室前应用的药物。手术前夜常用苯巴比妥或地西泮（安定）使病人消除紧张情绪。次晨再服地西泮使短暂缺失记忆。注射阿片类镇痛药，以增强麻醉效果，注射阿托品以防止唾液及支气管分泌所致的吸入性肺炎，并防止反射性心律失常。

　　2.基础麻醉 进入手术室前给予大剂量催眠药，如巴比妥类等，使达深睡状态，在此基础上进行麻醉，可使药量减少，麻醉平稳。常用于小儿。

　　3.诱导麻醉 应用诱导期短的硫喷妥钠或氧化亚氮，使迅速进入外科麻醉期，避免诱导期的不良反应，然后改用他药维持麻醉。

　　4.合用肌松药 在麻醉同时注射琥珀胆碱或筒毒碱类，以满足手术时肌肉松弛的要求。

　　5.低温麻醉 合用氯丙嗪使体温在物理降温时下降至较低水平（28～30℃），降低心、脑等生命器官的耗氧量，以便于截止血流，进行心脏直视手术。

　　6.控制性降压 加用短时作用的血管扩张药硝普钠或钙拮抗剂使血压适度适时下降，并抬高手术部位，以减少出血。常用于止血比较困难的颅脑手术。

　　7.神经安定镇痛术：常用氟哌利多及芬太尼按50∶1制成的合剂作静脉注射，使患者达到意识朦胧，自主动作停止，痛觉消失，适用于外科小手术。如同时加用氧化亚氮及肌松药则可达满意的外科麻醉，称为神经安定麻醉。